無特定人群

無傳染性

再障的臨床表現為貧血、出血及感染。我國學者把再障分為急性和慢性。
1、急性型
發(fā)病急，病情重，進展迅速。
⑴貧血：多呈進行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀明顯。
⑵感染：多數患者有發(fā)熱，體溫在38度以上，個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的高溫之中。以呼吸道感染最為常見，其他有消化道、泌尿生殖道及皮膚感染等。感染的菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。
⑶出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內臟出血。皮膚出血表現為出血點或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、齦血、眼結合膜出血等。所有臟器都可有出血，但只有開口于外部的臟器出血才能為臨床所查知。臨床上可見嘔血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潛表轉為內臟，常預兆會有更嚴重的出血。
2、慢性型
起病和進展較緩慢，病情較急性型輕。
⑴貧血：慢性過程，常見蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動后氣短等。經輸血癥狀改善，但維持時間不長。
⑵感染：高熱比急性型少見，感染相對容易控制。
⑶出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內臟出血少見。久治無效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。此時，病人可出現劇烈的頭痛和嘔吐。

1.血象
呈全血細胞減少，少數病例早期可僅1系或2系細胞減少。貧血屬正常細胞型，亦可呈輕度大紅細胞。紅細胞輕度大小不一，但無明顯畸形及多染現象，一般無幼紅細胞出現。網織紅細胞絕對值和比例顯著減少，中性粒細胞減少低于0.5×109/l,血小板低于20×109/l.
2.骨髓象
再障骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢空虛，非造血細胞和脂肪細胞增多，一般在50%以上。
再障呈多部位骨髓增生減低或重度減低，三系造血細胞明顯減少，尤其是巨核細胞和幼紅細胞；非造血細胞增多，尤其淋巴細胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可從增生不良到增生象，但至少要有一個部位增生不良；如增生良好，晚幼紅細胞(炭核)比例常增多，其核不規(guī)則分葉狀，呈現脫核障礙，但巨核細胞明顯減少。
3.骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描
所有再障患者均應進行骨髓活組織檢查以評價骨髓造血面積。再障骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪組織、淋巴細胞和其他非造血組織。硫化99m锝或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
4.其他檢查
造血祖細胞培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且有助于檢出有無抑制性淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞堿性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。急性再障抗堿血紅蛋白量正?；蜉p度減低，慢性再障明顯增多。染色體檢查除fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合征。

診斷
1964年中國醫(yī)學科學院血液學研究所提出的再障診斷依據，經國內20多年臨床實踐，并經過兩次修訂，于1987年確定為我國現行再障診斷標準，具體內容如下。
1.全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。
2.一般無脾大。
3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低。
4.能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，骨髓增生異常綜合征，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細胞病等。
5.一般抗貧血藥物治療無效
(1)急性再障(aaa),亦稱重型再障Ⅰ型(saaⅠ):
①臨床表現：發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。
②血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：
a.網織紅細胞<1%,(經血細胞比容糾正)絕對值<0.015×1012/l.
b.白細胞明顯減少，中性粒細胞<0.5×109/l.
c.血小板<20×109/l.
③骨髓象：
a.多部位增生減低：三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，如增生活躍須有淋巴細胞增多。
b.骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。
(2)慢性再障(caa):
①臨床表現：發(fā)病慢，貧血，感染，出血較輕。
②血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞，白細胞，中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。
③骨髓象：
a.三系或二系減少：至少一個部位增生減低，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少。
b.骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。
(3)病程中如病情變化：臨床表現，血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型(saaⅡ).
目前國外沿用camitta(1976)提出的重型再障(saa)診斷標準：外周血中性粒細胞<0.5×109/l,血小 板<20×109/l,貧血及網織紅細胞<1%,具備上述3項中之2項，并有骨髓增生重度減低(<正常的25%),或增生減低(為正常 的25%~50%),其中非造血細胞>70%,即可診斷為saa;未達到上述標準者為輕型再障(maa),近年來，不少學者將粒細 胞<0.2×109/l的saa定為極重型再障(vsaa).
典型病例診斷并無困難，可根據臨床兼有貧血，出血，感染表現，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低并除外其他引起全血細胞減少的疾病，即可確定診斷， 對少數不典型病例，可借助于觀察病態(tài)造血，骨髓活檢，造血祖細胞培養(yǎng)，溶血試驗，染色體，癌基因，核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。

鑒別診斷
再障主要應與以下疾病鑒別。
1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(pnh):與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥不發(fā)作型鑒別較困難，但本病出血，感染均較少，較輕，網織紅細胞絕對值大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗(ruos)可陽性，酸化血清溶血試驗(ham)和蛇毒試驗(cof)多陽性，紅細胞微量補體敏感試驗(mclst),cd55,cd59等可檢出pnh紅細胞，n-alp減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。
2.骨髓增生異常綜合征(mds):與mds中的難治性貧血(ra)鑒別較困難，但本病以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞，單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板，骨髓增生多活躍，有二系或三系病態(tài)造血，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多，巨核細胞不少，淋巴樣小巨核多見，組化顯示有核紅細胞糖原(pas)陽性，環(huán)狀鐵粒幼細胞增多，小巨核酶標陽性，進一步可依據骨髓活檢，白血病祖細胞培養(yǎng)(cfu-l),染色體，癌基因等檢查加以鑒別。
3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關 起病多伴高熱，貧血重，進展快，多誤診為急性再障，下列特點有助于鑒別：
①貧血重，網織紅細胞可為0,伴粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕。
②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞。
③病情有自限性，不需特殊治療，2~6周可恢復。
④血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。
4.骨髓纖維化(mf):慢性病例常有脾大，外周血可見幼稚粒細胞和有核紅細胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和(或)網狀纖維明顯增生。
5.急性白血病(al):特別是低增生性al可呈慢性過程，肝，脾，淋巴結腫大，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆，應仔細觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現原始粒，單，或原始淋巴細胞明顯增多，骨髓活檢也有助于明確診斷。
6.惡性組織細胞病(mh):常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝，脾，淋巴結腫大，黃疸，出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞，多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞，常有吞噬現象。
7.純紅細胞再生障礙性貧血：溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病急，有明確誘因，去除后可自行緩解，后者骨髓象中可出現巨原紅細胞，慢性獲得性純紅再障如有白細胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑒別。
8.其他 需除外的疾病有：純紅細胞再障，巨幼細胞貧血，骨髓轉移癌，腎性貧血，脾功能亢進等。

西醫(yī)治療：??????
一、一般治療

1.有致病原因者，應及時去除病因。如系某種藥物引起，立即停用該藥。如系化學物質或放射性物質所致者，應停止接觸。

2.適當休息，加強營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，對重癥患兒應進行保護隔離，防止交叉感染。

3.注意皮膚及口腔護理，每天清洗皮膚，大便后用消毒液清洗肛門，經常用洗必泰漱口。

二、對癥治療

1.輸血：對病情較重的患兒可適當輸血，但應盡量按所需成份輸血，避免一概輸全血。對重度貧血者以輸注濃集紅細胞為宜，對出血嚴重者可輸注血小板或新鮮血。

2.止血：對出血癥狀重者給予止血劑。常用藥如止血敏、安絡血。止血敏每次0.25g肌肉或靜脈注射，每日2次；安絡血<5歲者每次2.5~5mg,>5歲者每次5~10mg肌肉或靜脈注射，每日2次，亦可每次2.5~5mg口服，每日3次。

3.抗感染：對有明確感染者應及時應用廣譜抗生素，最好選用兩種以上有效抗生素聯合治療。應選用不影響造血功能，對致病菌有效的抗生素。常用青霉素類、頭孢菌素類等。如果經足夠強度的抗感染治療3天后仍無效，應輸白細胞懸液。

三、免疫抑制劑

1.抗淋巴細胞球蛋白(alg)和抗胸腺細胞球蛋白(atg):為近年來治療急性或重型再障的主要藥物。alg每日劑量為20~40mg/kg,atg5~1omg/kg,選擇其中一種，稀釋于生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注。同時靜脈點滴氫化可的松50~100mg.用前須做過敏試驗。開始點滴速度應緩慢，每分鐘6~10滴，如無不良反應1小時后可加快滴速，點滴持續(xù)時間每日8~12小時，5~7天為1療程。停藥次日開始口服潑尼松每日1mg/kg,以預防血清病反應。應用此療法時應注意嚴恪隔離消毒，及給予必要的支持療法。不同品種的atg/alg應用劑量不同，使用時需參照說明書。

2.大劑量甲基強的松龍：為一強有力的免疫抑制劑，可試用于急性再障。用法是每日20~30mg/kg,加入生理鹽水中靜脈注射，連用3天，以后每隔4~7天減量1/2,直至每日1mg/kg,然后根據血紅蛋白上升情況，逐漸減量停藥。

3.環(huán)胞霉素a:該藥是一種新的免疫抑制劑，近年用于治療再障取得一定療效。其用藥劑量尚末統一。一般常用劑量為每日5~8mg/kg,分2次口服，連服6~12周逐漸減量。

四、雄性激素

適用于慢性再障患兒?？蛇x用：

1.丙酸睪丸酮：劑量為每次1~2mg/kg,每日或隔日1次肌肉注射。治療須持續(xù)3~6個月。

2.康力龍：劑量為每日0.1~0.2mg/kg,分2~3次口服。服藥時間不能少于3~6個月。

3.大力補：劑量為每日0.3~lmg/kg,分2~3次口服。服藥時間不得少于3~6個月。

五、腎上腺皮質激素
目前認為腎上腺皮質激素對刺激骨髓造血并無肯定療效，但可暫時改善癥狀，減少出血。與雄性激素合用可減少對骨骼生長的副作用。常用潑尼松每日0.5~1mg/kg,分次口服。

六、神經興奮藥

1.硝酸士的寧：采用遞增劑量方法，每周肌肉注射5天，休息3天。每日劑量分別為1mg、1mg、2mg、2mg、3mg.如此重復使用，療程3~6個月。

2.一葉堿：每日8mg/kg,肌肉注射，連用3個月。

3.山茛菪堿(654-2):每日0.5~2mg/kg,分2次靜脈滴注，睡前加服片劑0.2~0.8mg/kg,連服30天，間隔7天，重復使用。

上述3種藥一般多聯合應用，適于慢性再障患兒。

七、胎肝輸注
本法近年應用較廣泛，其作用機理不詳，可能是非特異性刺激造血，或為免疫刺激作用。輸注胎肝不需要配血型，副反應小，方法比較簡單。一般認為對慢性再障效果比較滿意。

八、臍血輔注
近年發(fā)現臍血中含有較多的造血干細胞和較高水平的造血刺激因子。因此有人應用臍血輸注治療慢性再障，近期療效較好，能達到改善血象、穩(wěn)定病情、減少輸血的效果。

九、骨髓移植
目前認為，如能找到hla相配合的同胞供髓者，骨髓移植是重型再障的首選療法。其方法是采取病人近親中具有血型完全一致、相同hla組織類型、抗人球蛋白試驗檢查合格的供髓者。移入組織的量一般按有核細胞總數計算，有效病例接受10億左右或更多細胞，一次或多次輸入。為避免排斥反應，可采用移植前環(huán)磷酰胺及全身照射等免疫抑制措施。

十、脾切除
脾切除治療再障國內外均有報告。多數認為對慢性非嚴重型再障，經中西醫(yī)治療半年以上無效，骨髓增生接近正常，有紅細胞壽命縮短證據，無明顯出血者療效較好。對骨髓增生明顯低下者，手術應慎重。脾切除后仍需采取各種綜合治療措施，方能取得較好效果。在辨清陰虛、陽虛基礎上，要注意臟腑癥狀，如脾虛有納少便溏、四肢乏力；腎虛有腰酸腿軟、夜尿頻、性功能減退；心虛有心悸、心煩、失眠等，便于隨癥加藥。?????
?中醫(yī)治療：????? 分型論治如下：

(1)腎陰虛型：治法：滋陰補腎。方藥：滋陰補腎方(熟地、女貞子、枸杞子、首烏、山茱萸、旱蓮草、菟絲子、補骨脂)合當歸補血湯(黃芪、當歸)加減。方解：本方除菟絲子、補骨脂為補腎陽外，余者為滋陰補腎之品，加兩味補腎陽藥，意在陽生則陰長。旱蓮草還有涼血止血作用。黃芪、當歸，一氣一血共奏補血之功。

(2)腎陽虛衰：治法：補腎助陽。方藥：補腎助陽方(菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅。仙靈脾、鎖陽、熟地、首烏、枸杞子)合當歸補血湯加減。方解：本方前七味均為補腎助陽藥，加熟地、首烏、枸杞子三味補陰藥于其中，既可壯水之主以制陽光，防陽熱動血；且按孤陰不生，獨陽不長之理，有利于腎陽滋生。

(3)腎陰陽兩虛：治法：滋陰助陽。方藥，陰陽雙補方(熟地、女貞子、制首烏、枸杞子、山萸肉、菟絲子、補骨脂、仙茅、仙靈脾、巴戟天)合當歸補血湯加減。方解：上方補腎陰，補腎陽藥味相等，藥力均勻，共奏補腎之功。與當歸補血湯合用，補腎治本，補血治標，標本合治。

各型隨證加藥：

貧血重：選加阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車等。

出血重：選加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草、水牛角等。

脾虛或便溏重：選加黨參、白術、茯苓、淮山藥、人參等。浮腫明顯再加懷牛膝、車前子、澤瀉。

白細胞數過低：選加雞血藤、補骨脂、紫河車、人參、黨參、虎杖等。

血小板數過低：選加人參、太子參、紫草、土大黃、卷柏、紫河車等。

容易感冒者：加炙黃芪、防風、白術、板藍根。

除上述三型外，近年來有用活血化瘀治療再障者。適應證：病人貧血重，用前述補腎法無效，病人有脅痛、肌膚甲錯、面色晦暗，出血不明顯，舌質紫暗，脈細或澀者，根據“瘀血不去，新血萬生”的理論，可用活血化瘀合補血法治療，方用桃紅四揚湯(桃紅、紅花、當歸、白芍、熟地、川芎)合當歸補血湯，加丹參、雞血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀藥，因為補腎藥可促進造血干細胞增殖，活血藥可改善造血微環(huán)境，有利于造血干細胞的生長。急性再障是陰虛中之重者。急性期在輕、中度發(fā)熱或出血情況下，可在前述滋陰補腎方劑中加入涼血解毒方藥。涼血止血用犀角地黃湯(犀角可用水牛角代、赤芍、生地、丹皮),再加白茅根、生地榆、仙鶴草；清熱解毒，加銀花、連翹、梔子等，并配合西藥。急性期過后，再按上述三型治療。若有高熱及大出血，應作緊急處理，用西藥搶救，中藥配合。??????
中西醫(yī)結合治療：
再障的治療難度大，輕型病例及年輕女性不適宜雄性激素治療者，可以先用中醫(yī)中藥治療，如療效不明顯再加西藥。中西醫(yī)結合治療可以提高療效，縮短療程。對重型或急性再障，必須中西藥并用，甚至用一般治再障的西藥無效，而須用免疫抑制劑，如csa、atg、alg,及骨髓移植等。由于中藥治療短期內不易使血象上升，所以在血紅蛋白低于60g/l者，須配合輸血，有感染發(fā)熱及出血明顯者，均須中西藥并用。???????
療效評價：

1.基本治愈：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男12g,女1og,白細胞達到4000,血小板達到8萬以上，隨訪1年以上無復發(fā)。

2.緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男12g、女1og,白細胞3500左右，血小板也有一定程度的恢復，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步者。

3.明顯進步：貧血、出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長3g以上，維持3個月不降。

4.無效：經充分治療后癥狀、血象不能達到明顯進步者。

1、保持再生障礙性貧血患者的病室清潔，每天空氣消毒，白細胞下降者應行保護性隔離以減少感染。
2、注意口腔清潔及肛門衛(wèi)生。堅持飯后、睡前漱口，防止口咽部潰瘍。
3、供給高蛋白飲食：對于再生障礙性貧血飲食這一問題也要注意各種紅細胞的增殖分化和再生，都需要依賴蛋白質作為基礎，所以再生障礙性貧血病人在飲食方面更需要供給營養(yǎng)價值高的動物性蛋白質，如含蛋白質豐富的瘦肉、蛋類、魚類、乳類、雞肉、豆制品及動物腎臟等。另外多吃鱉、龜及動物骨或骨髓熬湯等。

一、造血系統有損害的藥物應嚴格掌握指征，防止濫用，在使用過程要定期觀察血象。
二、對接觸損害造血系統毒物或放射性物質的工作者，應加強各種防護措施，定期進行血象檢查。
三、大力開展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。
再障雖然有些病例發(fā)病原因不明，但很多病例是由于化學物質，服藥或接觸放射性物質所致，因此應采取預防措施，尤應提出的是氯(合)霉素，其濫用的情況相當嚴重，在我國經過調查的一些地區(qū)氯(合)霉素是引起再障的主要原因，醫(yī)務人員及患者都應認識其嚴重性，慎用或不用氯(合)霉素，可能時以其他抗生素代替，其次是苯，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中制皮鞋業(yè)較多，苯在空氣的濃度有的超過國家規(guī)定的量，農民噴灑農藥時，都須作好勞動保護，防止有害物質污染周圍環(huán)境，以減少再障的發(fā)病。