無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

本病分為五種臨床類型。
1.無(wú)癥狀性冠心病 也稱隱匿性冠心病，包括癥狀不典型，真正無(wú)癥狀以及有冠心病史但無(wú)癥狀者，人群中，無(wú)癥狀性冠心病的發(fā)生率不清，framingham研究中，約1/4心肌梗死者發(fā)病前無(wú)臨床癥狀，雖然這些病人無(wú)癥狀，但靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，有心肌缺血的心電圖改變，包括st段壓低，t波低平或倒置等，病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)學(xué)改變，預(yù)后與癥狀性冠心病患者無(wú)明顯區(qū)別，其預(yù)后取決于心肌缺血嚴(yán)重性及左室功能受累程度。
2.心絞痛型冠心病 患者臨床上有心肌缺血引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛，病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變，參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”,結(jié)合臨床特征，將心絞痛分為下列幾型。
(1)勞累性心絞痛：常在運(yùn)動(dòng)，勞累，情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)，發(fā)生心前區(qū)疼痛，而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。
①初發(fā)型心絞痛：亦稱新近發(fā)生心絞痛，即在最近1個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生勞累性心絞痛；也包括有穩(wěn)定型心絞痛者，已數(shù)月不發(fā)作心前區(qū)疼痛，現(xiàn)再次發(fā)作，時(shí)間未到1個(gè)月。
②穩(wěn)定型心絞痛：反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛，且性質(zhì)無(wú)明顯變化，歷時(shí)1~3個(gè)月，心絞痛的頻率，程度，時(shí)限以及誘發(fā)疼痛的勞累程度無(wú)明顯變化，且對(duì)硝酸甘油有明顯反應(yīng)。
③惡化型心絞痛：亦稱增劇型心絞痛，即原為穩(wěn)定型心絞痛，在最近3個(gè)月內(nèi)心絞痛程度和發(fā)作頻率增加，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)以及誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，常在低心肌耗氧量時(shí)引起心絞痛，提示病情進(jìn)行性惡化。
(2)自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重和時(shí)間較長(zhǎng)，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解，心電圖常出現(xiàn)一過(guò)性st-t波改變，但不伴血清酶變化。
①臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時(shí)發(fā)生，可能因做夢(mèng)，夜間血壓波動(dòng)或平臥位使靜脈回流增加，引起心功能不全，致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加，嚴(yán)重者可發(fā)展為心肌梗死或心性猝死。
②變異型心絞痛：通常在晝夜的某一固定時(shí)間自發(fā)性發(fā)作心前區(qū)疼痛，心絞痛程度重，發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)st段抬高及相背導(dǎo)聯(lián)st段壓低，常伴嚴(yán)重室性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。
③中間綜合征：亦稱冠脈功能不全心絞痛狀態(tài)或梗死前心絞痛，患者常在休息或睡眠時(shí)自發(fā)性發(fā)作心絞痛，且疼痛嚴(yán)重，歷時(shí)可長(zhǎng)達(dá)30min以上，但無(wú)心肌梗死的心電圖和血清酶變化。
④梗死后心絞痛：為急性心肌梗死發(fā)生后1~3個(gè)月內(nèi)重新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛，通常是梗死相關(guān)的冠脈發(fā)生再通(不完全阻塞)或側(cè)支循環(huán)形成，致使“不完全梗阻”,尚存活但缺血的心肌導(dǎo)致心絞痛，也可由多支冠脈病變引起梗死后心絞痛。
初發(fā)型，惡化型和自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。
(3)混合性心絞痛：休息和勞累時(shí)均發(fā)生心絞痛，常由于冠脈一處或多處嚴(yán)重狹窄，使冠脈血流突然和短暫減少所致，后者可能是由于一大段心外膜冠脈過(guò)度敏感，內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊處張力增加，血小板血栓暫時(shí)阻塞血管，血管收縮和阻塞合并存在和小血管處血管張力變化。
3.心肌梗死型冠心病 為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型，其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂，出血，血管痙攣，血小板黏附，聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死，臨床表現(xiàn)有持久的心前區(qū)劇烈疼痛，伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變，根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可將急性心肌梗死分成穿壁性，q波心梗和內(nèi)膜下，非穿壁性，無(wú)q波心梗，前者表現(xiàn)為異常，持久的病理性q波或qs波以及st段線性背向上抬高，后者表現(xiàn)為無(wú)病理性q波但有st段抬高或壓低和t波倒置，有時(shí)心前區(qū)疼痛可很輕微甚至缺如，而以其他癥狀為主要表現(xiàn)如心衰，休克，暈厥，心律失常等。
在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)伴有心電圖改變，如伴血清酶再度增高，則可能為急性心肌梗死擴(kuò)展，如無(wú)新的血清酶變化，其中某些病例可診斷為梗死后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛，其他方面的診斷方法有助于建立確切診斷，心梗急性期抬高的st段迅速明顯下降或恢復(fù)期病理性q波自行消退，提示梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈再通，在心室功能受損較小，相反，急性心肌梗死2周后st段抬高常示梗死區(qū)室壁活動(dòng)嚴(yán)重異?；蚬Ｋ绤^(qū)膨出，室壁瘤形成。
4.心力衰竭和心律失常型冠心病 又稱心肌硬化型冠心病，本型冠心病是由于心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致，其臨床特點(diǎn)是心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病，必須指出，絕大多數(shù)缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛癥狀，說(shuō)明這些患者存在嚴(yán)重冠脈病變，僅極少數(shù)患者可無(wú)明顯的心絞痛癥狀或心梗史，對(duì)這些患者需冠脈造影確診。
5.猝死型冠心病 指自然發(fā)生，出乎意料的死亡，世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)作者主張定為1h,但也有人主張發(fā)病后24h內(nèi)死亡者也歸于猝死之列，約半數(shù)以上心性猝死是由于冠心病所致，在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀循環(huán)阻塞，導(dǎo)致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)定和一過(guò)性嚴(yán)重心律失常(特別是心室顫動(dòng)),由于本型病人經(jīng)及時(shí)搶救可以存活，故世界衛(wèi)生組織認(rèn)為將本型稱為“原發(fā)性心臟驟停冠心病”為妥。
猝死型冠心病好發(fā)于冬季，患者年齡一般不大，可在多種場(chǎng)合突然發(fā)病，半數(shù)患者生前無(wú)癥狀，大多數(shù)病人發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀，部分病人有心肌梗死的先兆癥狀。

1.心電圖
心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)s-t段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性s-t段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的s-t段壓低和t波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：
①急性期有異常q波、s-t段抬高。
②亞急性期僅有異常q波和t波倒置(梗死后數(shù)天至數(shù)星期).③慢性或陳舊性期(3~6個(gè)月)僅有異常q波。若s-t段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若t波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。
2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)
包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)(如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等).對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心電圖記錄到st-t的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。
3.動(dòng)態(tài)心電圖
是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱holter.該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過(guò)性心肌缺血導(dǎo)致的st-t變化等。無(wú)創(chuàng)、方便，患者容易接受。
4.核素心肌顯像
根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。
5.超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。
6.血液學(xué)檢查
通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。
7.冠狀動(dòng)脈ct
多層螺旋ct心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：
①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。
②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。
③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。
④無(wú)癥狀的高危冠心病患者的篩查。
⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。
8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)
是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像(oct)是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：
①對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)；
②胸痛似心絞痛而不能確診者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.世界衛(wèi)生組織(wh0)的分型標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)去20年，臨床上有多種冠心病的分型方法，其中應(yīng)用較為普遍的是1979年世界衛(wèi)生組織(who)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按其標(biāo)準(zhǔn)，冠心病分為以下五種類型：
(1)原發(fā)性心臟驟停：指由于心電不穩(wěn)定引起的原發(fā)性心臟驟停，原發(fā)性心臟驟停多數(shù)為室顫，復(fù)蘇失敗可致猝死，以往的冠心病的診斷可有可無(wú)，若發(fā)生猝死時(shí)無(wú)目睹者，則診斷是臆測(cè)性的。
(2)心絞痛：
①勞力型心絞痛：指由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的短暫的胸痛發(fā)作，休息或含硝酸甘油可以迅速緩解，勞力型心絞痛又分為3種類型：
a.初發(fā)勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程在1個(gè)月以內(nèi)。
b.穩(wěn)定勞力型心絞痛：指勞力型心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。
c.惡化勞力型心絞痛：指同等程度勞力所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。
②自發(fā)型心絞痛：其特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解，無(wú)酶的特征性變化，心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)性的st段壓低或t波改變，自發(fā)型心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在，某些自發(fā)型心絞痛患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性st段抬高，稱變異性心絞痛。
初發(fā)勞力型心絞痛，惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”,本報(bào)告則選用這些各自特異的名稱。
(3)心肌梗死：
①急性心肌梗死：其臨床診斷常根據(jù)病史，心電圖和血清酶的變化而作出。
a.病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛，有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可以主要為其他系統(tǒng)的癥狀，例如表現(xiàn)為牙痛或右肋下疼痛等。
b.心電圖：其肯定性改變是出現(xiàn)異常，持久的q波或qs波以及持續(xù)1天以上的演進(jìn)性損傷電流，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性的變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷，另一些病例，心電圖學(xué)為不肯定性改變，包括：靜止的損傷電流，t波對(duì)稱性倒置，單次心電圖記錄中有一病理性q波，傳導(dǎo)障礙。
c.血清酶：肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和繼后降低，這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間有密切聯(lián)系，心臟特異性同工酶(cpk-mb)的升高亦認(rèn)為是肯定性變化，不肯定性改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。
d.肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
e.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列，不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖的改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展，其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。
②陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷，如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。
(4)缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)，在沒(méi)有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者(排除其他原因),缺血性心臟病的診斷乃屬推測(cè)性。
(5)心律失常：心律失?？梢允侨毖孕呐K病的惟一癥狀，在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測(cè)性的，梗死前心絞痛和中間型冠狀動(dòng)脈綜合征這兩個(gè)名稱不包括在本文內(nèi)，因?yàn)楦鶕?jù)本組的意見(jiàn)，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例得到證實(shí)；而后一診斷的所有病例可歸屬于本報(bào)告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。
2.冠心病的習(xí)用分型 除who的冠心病分型外，還有以下幾種習(xí)用分型。
(1)隱性冠心病型：系指中年以上患者，無(wú)明顯冠心病的癥狀和體征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血癥，高血壓，糖尿病等，或冠狀動(dòng)脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變，但運(yùn)動(dòng)無(wú)缺血或心絞痛發(fā)作。
(2)無(wú)癥狀心肌缺血型：平時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖?？捎涗浀矫鞔_的心肌缺血表現(xiàn)，但患者無(wú)心絞痛癥狀。
(3)缺血性心肌病型：由于長(zhǎng)期慢性心肌缺血所致的心臟擴(kuò)大，心力衰竭，類似于擴(kuò)張性心肌病晚期的表現(xiàn)，診斷此型前需排除以下兩種情況：
①排除其他心肌?。喝缧募〔?，高血壓和瓣膜病等所致的心臟擴(kuò)大和心力衰竭。
②排除因心肌梗死所致的心臟機(jī)械性障礙：如室間隔穿孔，室壁瘤和乳頭肌功能不全造成的心臟。
3.心絞痛的習(xí)用分型
(1)穩(wěn)定型心絞痛：或稱穩(wěn)定性勞力型心絞痛，指勞力型心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在2個(gè)月以上。
(2)不穩(wěn)定型心絞痛：指介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征，以前常使用過(guò)的一些心絞痛術(shù)語(yǔ)，如梗死前心絞痛，惡化型心絞痛，急性冠狀動(dòng)脈功能不全和中間型綜合征等均可歸入此類型中。
(3)變異性心絞痛：與who規(guī)定的診斷變異型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)相同。
近年來(lái)有學(xué)者提出冠心病的如下分類：穩(wěn)定型心絞痛，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心力衰竭，驟死與無(wú)痛性心肌缺血。
鑒別診斷
冠心病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，故需要鑒別的疾病較多。
1.心絞痛型冠心病要與食管疾病(反流性食管炎，食管裂孔疝，彌漫性食管痙攣);肺，縱隔疾病(肺栓塞，自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫)及膽絞痛，神經(jīng)，肌肉和骨骼疾病等鑒別。
2.心肌梗死型冠心病要與主動(dòng)脈夾層，不穩(wěn)定心絞痛，肺栓塞，急性心包炎，急腹癥，食管破裂等疾病鑒別。

冠心病的治療原則：增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌，減低病死率。

1.冠心病的藥物治療

(1)硝酸酯類制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用，減低心臟的前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量；同時(shí)使心肌血液重分配，有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。

(2)β受體阻滯藥：可阻滯過(guò)多的兒茶酚胺興奮β受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量；此藥還可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善心肌代謝，抑制血小板功能等，故是各型心絞痛、心肌梗死等患者的常用藥物。同時(shí)β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級(jí)預(yù)防的藥物，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發(fā)生率均降低。

(3)鈣拮抗藥：通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯電壓敏感的l型鈣通道，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即減少鈣的內(nèi)流，抑制鈣通過(guò)心肌和平滑肌膜，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率；減輕心室負(fù)荷；直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用。同時(shí)此藥可增加缺血區(qū)心肌供血、抑制血小板聚集、促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物。

(4)調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加。

(5)其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫、嗎多明、尼可地爾等。
以上藥物的具體應(yīng)用劑量和方法詳見(jiàn)各型冠心病的治療。

2.冠心病的介入治療

(1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angi oplasty,ptca )即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。

①作用機(jī)制：通過(guò)球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。

②適應(yīng)證：

a.早期適應(yīng)證：穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變，病變特征為孤立、近端、短(<10mm),向心性，不累及大分支，無(wú)鈣化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征。對(duì)此類病人，作ptca的成功率高于95%,因并發(fā)癥須急診作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者少于2%.b.擴(kuò)展適應(yīng)證：近年來(lái)，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和導(dǎo)管、導(dǎo)絲的改進(jìn)，prca適應(yīng)證在早期適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，已得到極大擴(kuò)展。

a.臨床適應(yīng)證：不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛、高齡病人(≥75歲)心絞痛、急性心肌梗死、左室功能明顯受損(lvef<30%).b.血管適應(yīng)證：多支血管病變、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的血管橋(大隱靜脈橋或內(nèi)乳動(dòng)脈橋)病變、旁路移植術(shù)后的冠狀動(dòng)脈本身病變，被保護(hù)的左主干病變。c.病變適應(yīng)證：病變位于血管遠(yuǎn)端或血管分叉處，長(zhǎng)度>10mm,偏心性、不規(guī)則，有鈣化、潰瘍、血栓等。

1988年acc/aha心血管操作技術(shù)小組和vtva專家組總結(jié)了過(guò)去10年的經(jīng)驗(yàn)，將冠狀動(dòng)脈病變特征分為a、b、c 三型，并提出冠狀動(dòng)脈病變特征與ptca成功和危險(xiǎn)性的相互關(guān)系，作為ptca適應(yīng)證選擇的指南。

a型病變：冠狀動(dòng)脈每處狹窄段長(zhǎng)度<10mm,呈同心狹窄，病變血管段彎曲度<45 ptca=>85%,危險(xiǎn)性低。B型病變：冠狀動(dòng)脈呈管狀狹窄，長(zhǎng)度10~20mm,為偏心性狹窄，近端血管中等彎曲，中等成角(>45°,<90°),管腔不規(guī)則，中度鈣化，完全阻塞<3個(gè)月，狹窄位于血管開(kāi)口部分，屬分叉部位的病變，血管內(nèi)有血栓存在。此型病變ptca成功率60%~85%,具有中等危險(xiǎn)性。c型病變：冠狀動(dòng)脈呈彌漫性、偏心性狹窄，長(zhǎng)度>20mm,重度鈣化，其近端血管過(guò)度扭曲，成角>90°,完全阻塞>3個(gè)月。病變部分位于血管開(kāi)口處，鄰近大血管分支保護(hù)有困難，血管內(nèi)有血栓形成，或有血管橋纖維化。此型病變ptca成功率<60%,危險(xiǎn)性高。

③禁忌證：　
a.絕對(duì)禁忌證：
a.冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度<50%.
b.嚴(yán)重彌漫性病變。
c.未被保護(hù)的左主干病變：即右主干狹窄>50%,而未搭橋至前降支和左旋支。

b.相對(duì)禁忌證。

a.凝血機(jī)制障礙：包括出血性疾病和高凝狀態(tài)。b.臨床上無(wú)心肌缺血證據(jù)。c.嚴(yán)重多支血管病變：擴(kuò)張任何一支冠狀動(dòng)脈時(shí)，若發(fā)生急性閉塞則可能導(dǎo)致心源性休克。d.預(yù)計(jì)ptca成功率較低：如完全阻塞性病變存在3個(gè)月以上，或幾乎完全阻塞性病變長(zhǎng)度>20mm.e.<70%的臨界性狹窄。f.狹窄<60%伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。g.冠狀動(dòng)脈血管扭曲：走行彎角過(guò)大。h.高度偏心性狹窄：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄。i.病變累及主要分支點(diǎn)：擴(kuò)張時(shí)粥樣斑塊可能被壓入附近分支血管而引起阻塞。j.左室明顯肥厚或左室功能明顯減退。

④術(shù)前準(zhǔn)備：
a.熟悉病情及冠狀動(dòng)脈病變情況，由心外科作好急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)準(zhǔn)備。b.術(shù)前24h開(kāi)始服阿司匹林0.3g,3次/d,以防止血小板聚集反應(yīng)。c.術(shù)前服硝酸異山梨酯(消心痛)10mg和硝苯地平(硝苯吡啶)10~20mg,以防止冠狀動(dòng)脈痙攣。

⑤術(shù)后處理：
a.護(hù)理：a.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24~48h,嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立靜脈通路，測(cè)血壓半小時(shí)1次，防止低血壓發(fā)生。c.觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。b.用藥：a.肝素1000u/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴18~24h,定時(shí)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(ptt),并根據(jù)ptt來(lái)調(diào)整肝素用量，要求ptt延長(zhǎng)至 2~2.5倍，持續(xù)24~72h.b.常規(guī)服用阿司匹林300mg/d,30天后改為50~100mg/d維持。 c.術(shù)后6周~6個(gè)月內(nèi)服用鈣拮抗藥，以防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幯墀d攣。

⑥ptca成功的標(biāo)準(zhǔn)：
a.擴(kuò)張后狹窄段遠(yuǎn)端的壓力增高，兩端壓力差減少30mmHg(3.99kpa)以上或兩端的壓力差<10mmHg(1.33kpa).b.術(shù)后管腔直徑狹窄較術(shù)前減少≥20%,最終管腔直徑狹窄減少至50%以下。c.術(shù)后心絞痛癥狀消失，運(yùn)動(dòng)耐量增加，左室功能明顯改善。d.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及放射性核素心肌灌注顯像均明顯改善。e.不伴有重要并發(fā)癥如急性心肌梗死，不需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或不發(fā)生死亡。

⑦并發(fā)癥及其處理：
a.冠狀動(dòng)脈閉塞：冠狀動(dòng)脈閉塞主要由于ptca術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、粥樣斑塊內(nèi)膜下出血及血栓形成引起。發(fā)生率約5%.位于血管彎曲或分叉處的病變、偏心性、長(zhǎng)段非孤立性病變、>90%的嚴(yán)重狹窄以及有新鮮血栓部位的擴(kuò)張易導(dǎo)致急性閉塞。臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛、急性心肌梗死，心電圖示st段抬高，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞。ptca引發(fā)的冠狀動(dòng)脈急性閉塞大約一半發(fā)生在心導(dǎo)管室，另一半發(fā)生在回監(jiān)護(hù)病房之后，二者的處理方法亦有所不同。若冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生在術(shù)中，首先應(yīng)立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200~300μg,并給予足量肝素，然后推注造影劑，若證實(shí)擴(kuò)張局部有血栓形成，立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入t-pa 20~40mg,速度1mg/min;或尿激酶25萬(wàn)u,15min內(nèi)注入。若病變部位適合安置血管內(nèi)支架，則首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，以成功地打開(kāi)血管，支撐和黏合撕裂的內(nèi)膜。若血管直徑≤2.5mm或手頭無(wú)合適的支架，可選用ptca,以低壓力(3~4個(gè)大氣壓)、長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)分鐘或更長(zhǎng))重復(fù)擴(kuò)張。若重復(fù)擴(kuò)張失敗，則更換灌注球囊導(dǎo)管，再延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間。若發(fā)生急性閉塞時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)絲已撤出冠狀動(dòng)脈，則立即選擇尖端最軟或高度柔軟易控的導(dǎo)絲，在造影劑顯影下，小心送達(dá)閉塞部位，重復(fù)ptca,注意導(dǎo)絲切勿進(jìn)入內(nèi)膜裂口處。若以上措施無(wú)效或無(wú)法進(jìn)行，且閉塞發(fā)生在主干或主支，應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。若閉塞發(fā)生于分支，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，受累心肌范圍小，或該處心肌原已梗死，或有側(cè)支供血，則緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不作首選。

對(duì)于術(shù)后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈閉塞，則應(yīng)立即送回導(dǎo)管室行急診ptca,若原來(lái)病變較復(fù)雜，ptca術(shù)進(jìn)行較困難，送回導(dǎo)管室后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞處，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油解痙及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療無(wú)效，宜盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。若導(dǎo)絲和球囊已通過(guò)閉塞處，但反復(fù)擴(kuò)張效果不佳，則進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。若不能成功置入支架，則應(yīng)保留導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

b.冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和夾層：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂即由于明顯的內(nèi)膜損傷而在造影時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損，造影劑向管腔外滲出或管腔內(nèi)線狀密度增高。當(dāng)內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)稱為冠狀動(dòng)脈夾層。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或夾層大多由于球囊擴(kuò)張時(shí)，對(duì)血管和斑塊直接的機(jī)械作用力所引起，球囊直徑過(guò)大時(shí)更易發(fā)生；少數(shù)可由于導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管直接從動(dòng)脈內(nèi)膜或斑塊下方穿通所致，這種情況多見(jiàn)于嚴(yán)重偏心性狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)。當(dāng)內(nèi)膜撕裂較血管內(nèi)徑減少>20%,但<50 st-t=>50%,或有造影劑滯留，或形成假腔，遠(yuǎn)端血流充盈遲緩，伴心絞痛和心電圖st-t改變，則為嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂，須積極處理。一般情況下，首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。若病變部位不適合置入支架或手頭無(wú)合適的支架，應(yīng)即重復(fù)ptca,以低壓力(3~5個(gè)大氣壓),長(zhǎng)時(shí)間(3~15min)充盈球囊，以黏合撕裂的內(nèi)膜。重復(fù)擴(kuò)張一般首選原球囊，若不成功，對(duì)直血管處病變可換大一號(hào)球囊，對(duì)血管彎曲處病變或成角病變可改用小一號(hào)球囊重復(fù)擴(kuò)張，或更換灌注球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張。大血管近端夾層導(dǎo)致大面積急性心肌梗死或缺血，特別是并發(fā)低血壓、休克，而再次球囊擴(kuò)張或植入支架不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

c.冠狀動(dòng)脈痙攣：ptca術(shù)中可發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，大部分病人痙攣可由藥物緩解，不至于造成不良后果。但有部分病人可發(fā)生急性心肌梗死。為預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)給予鈣拮抗藥和硝酸酯類。一旦在操作過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油 200~300μg,可重復(fù)應(yīng)用。若反復(fù)痙攣，則將冠狀動(dòng)脈灌注球囊導(dǎo)管放至閉塞處，并經(jīng)此導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)點(diǎn)滴硝酸甘油10~20μg/min.對(duì)嚴(yán)重持久的痙攣導(dǎo)致大面積心肌梗死時(shí)，應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

d.冠狀動(dòng)脈栓塞：極少數(shù)病人由于術(shù)中導(dǎo)管碰撞或加壓擴(kuò)張?jiān)斐裳軆?nèi)斑塊物質(zhì)脫落，這些斑塊物質(zhì)可阻塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈引起栓塞。為預(yù)防栓塞的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)充分應(yīng)用肝素抗凝；在推送導(dǎo)引導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)，尖端應(yīng)保持游離狀態(tài)，避免碰撞斑塊。一旦發(fā)生栓塞?？芍匦虏迦肭蚰覍?dǎo)管，擴(kuò)張栓塞部位，對(duì)較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈栓塞，須行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

e.冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔：在進(jìn)行ptca術(shù)中，偶爾由于球囊充氣力過(guò)大或送入導(dǎo)絲時(shí)用力過(guò)猛，可穿破冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心包填塞或冠狀動(dòng)脈瘺。一般易發(fā)生于偏心性狹窄的病人。一旦發(fā)生，常需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并修復(fù)破裂血管。

f.心律失常：ptca術(shù)中導(dǎo)管刺激或球囊擴(kuò)張可引起心律失常。如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，發(fā)生率約2.3%.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電情況，其處理同一般心導(dǎo)管檢查引起的心律失常，可靜脈注射利多卡因或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，單純室性期前收縮也可不予處理，導(dǎo)管刺激解除后即可自動(dòng)消失。

⑧ptca后再狹窄：ptca術(shù)后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后1~6個(gè)月，其發(fā)生率20%~50%.

主要臨床表現(xiàn)為：ptca術(shù)后消失或顯著減輕的勞累性心絞痛又復(fù)發(fā)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再度陽(yáng)性或運(yùn)動(dòng)耐量減低。也有部分再狹窄病人無(wú)明顯胸痛癥狀，而造影顯示明確的再狹窄征象。再狹窄的發(fā)生與高血壓、糖尿病、偏心性、鈣化性、彌漫性、長(zhǎng)病變及術(shù)后殘余狹窄程度有關(guān)。較好的病例選擇，較長(zhǎng)時(shí)間的球囊擴(kuò)張壓迫，長(zhǎng)期的鈣拮抗藥及抗血小板藥物應(yīng)用等可降低再狹窄的發(fā)生率。

再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，常采用的再狹窄的定義包括：隨訪造影顯示管腔狹窄直徑增加30%以上；ptca所獲得的管腔直徑的增加喪失50%以上；管腔狹窄直徑從ptca剛結(jié)束時(shí)的<50%增加到≥50%,或者與ptca剛結(jié)束時(shí)比較，最小管腔直徑減少≥0.72mm.ptca后再狹窄的處理應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，通?？稍俅涡衟tca.但再次ptca 最好與第一次ptca相間隔3個(gè)月以上，且術(shù)終殘余狹窄宜<30%,以減低再次ptca術(shù)后再狹窄發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)對(duì)預(yù)防ptca術(shù)后再狹窄有一定功效。對(duì)于病變不適宜行ptca時(shí)，特別是多支病變、長(zhǎng)病變，可考慮實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)復(fù)發(fā)后癥狀和病變較輕者，亦可用藥物治療。

(2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)：系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。支架植入后，可擴(kuò)張管腔，封閉分離夾層，使損傷內(nèi)膜愈合，減少內(nèi)皮下膠原組織暴露，減輕血小板驟集，保持冠脈血流通暢，防止血栓形成，從而有效防止血管彈性回縮，減少ptca術(shù)終殘留狹窄，有效處理 ptca術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥。其作為ptca的補(bǔ)充手段，選擇性用于部分病變，使ptca適應(yīng)證增寬，近期及遠(yuǎn)期療效提高且安全性增加。

①適應(yīng)證：
a.局灶性初發(fā)病變，尤為直徑>3mm血管的病變植入支架較佳。b.ptca所致急性血管閉塞或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。c.術(shù)前預(yù)測(cè)ptca術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，急性閉塞及術(shù)后再狹窄可能性大的病例，可主動(dòng)置放支架。d.大隱靜脈橋內(nèi)和位于主動(dòng)脈吻合的病變。e.左主干病變。f.ptca術(shù)后再狹窄病變。g.嚴(yán)重影響心臟功能的重要血管病變，如左前降支主干的病變。h.球囊擴(kuò)張術(shù)后存在明顯彈性回縮的病變。

②非適應(yīng)證：
a.出血性疾病，有抗凝治療禁忌證。b.彌漫性病變。f.陳舊性完全閉塞的病變。g.病變本身或其近端血管極度彎曲。h.靶病變血管內(nèi)存有大量血栓。

③術(shù)前用藥：
a.阿司匹林300mg,口服，術(shù)前晚及術(shù)晨各1次。b.噻氯匹定(抵克力得)250mg,2次/d,術(shù)前48h開(kāi)始服用。c. 地爾硫卓(恬爾心)30mg,3次/d,術(shù)前24~48h開(kāi)始服用。

④術(shù)中用藥：
a.肝素：同ptca,每小時(shí)追加肝素2000u,總量<2萬(wàn)u,維持部分凝血活酶時(shí)間(ptt)在50~70s或?yàn)閷?duì)照的1.5~2.5倍。b.硝酸甘油：在支架放置前、后，分別于冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200~300μg,以減少冠狀動(dòng)脈痙攣。c.尿激酶：若冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓存在，則給予尿激酶50萬(wàn)~l00萬(wàn)u行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

⑤術(shù)后用藥：
a.對(duì)于非復(fù)雜的血管病變(除外嚴(yán)重彌漫性鈣化病變、多支多處血管段病變和血栓處病變),如果支架置入后能完全展開(kāi)，無(wú)明顯殘留狹窄或夾層端血管殘留血栓，均不必強(qiáng)化抗凝治療，術(shù)后僅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可。
具體用法是：
a.阿司匹林，300mg/d,1個(gè)月后減量為50~100mg/d,長(zhǎng)期維持。b.噻氯匹定(抵克力得),250mg,2次/d,連服4~6周。b.對(duì)于支架內(nèi)殘留血栓或支架遠(yuǎn)端有明顯血栓的征象，除術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注尿激酶外，術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)靜滴肝素600~1萬(wàn)u/h,維持ptt在50~70s或正常對(duì)照的1.5~2.5倍。c.對(duì)于復(fù)雜血管病變(彌漫性鈣化或多支多處病變),因球囊擴(kuò)張或支架植術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率較高，應(yīng)術(shù)后連續(xù)應(yīng)用肝素3天，或應(yīng)用低分子肝素，如依諾肝素鈉(克賽)40~60mg,2次/,皮下注射，連用7~10g/d.

⑥并發(fā)癥及其防治：
a.急性或亞急性血栓形成：一般發(fā)生在安放支架后2~14天，可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡，需緊急血管重建，是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其處理一般首選ptca結(jié)合冠脈溶栓術(shù)，即用球囊反復(fù)擴(kuò)張病變處，結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部注入溶栓藥物。若不成功，可實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以進(jìn)行血管重建。為爭(zhēng)取時(shí)間，也可先進(jìn)行靜脈溶栓。b.出血：早期冠脈支架術(shù)后常應(yīng)用抗凝劑以防止支架后血栓形成，因此出血較常見(jiàn)。其預(yù)防主要是減少抗凝藥物的應(yīng)用。目前，大多數(shù)支架均經(jīng)過(guò)肝素表面處理，支架術(shù)后可不必長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗凝劑，因此出血并發(fā)癥減少。除此之外，上肢血管入路(肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈) 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)因易于包扎可明顯減少出血。c.側(cè)支閉塞：是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。擴(kuò)張靶部位病變?cè)谥Ъ軘U(kuò)張后擠向鄰近的邊側(cè)支開(kāi)口或高壓擴(kuò)張后邊支開(kāi)口受到支架絲的擠壓，是側(cè)支閉塞的主要原因。預(yù)防方法是選用纏繞型支架，絲間的空隙較大，即使出現(xiàn)側(cè)支閉塞，也可用鋼絲穿過(guò)支架絲間隙對(duì)側(cè)支開(kāi)口進(jìn)行整理。d.支架脫載：是支架術(shù)中最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，常因支架綁載不牢靠，病變預(yù)擴(kuò)張不完全和導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈口對(duì)接不到位所致，可引起冠狀動(dòng)脈栓塞和外周血管的栓塞。取支架比較困難，尤其是透x射線支架較難取出。支架脫載處理方法為：保持一根導(dǎo)絲始終在支架內(nèi)腔，送另一根導(dǎo)絲經(jīng)支架外壁送達(dá)支架遠(yuǎn)端。在體外同時(shí)反復(fù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩根導(dǎo)絲，使其在支架遠(yuǎn)端相互盤繞在一起。然后將導(dǎo)引導(dǎo)管、盤繞在一起的兩根導(dǎo)絲及其內(nèi)夾的支架，一并撤到腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。若支架順利進(jìn)入動(dòng)脈鞘，則將導(dǎo)絲及支架直接撤出體外；若支架不能進(jìn)入動(dòng)脈鞘，則用三爪鉗，網(wǎng)籃或心肌活檢鉗將支架固定并撤出體外。支架術(shù)的其他并發(fā)癥同ptca.

⑦支架術(shù)后再狹窄：支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約24%~28%,明顯低于ptca的再狹窄發(fā)生率。直徑<2 5mm=>3.0mm和未行過(guò)介入治療的冠狀動(dòng)脈病變，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。通過(guò)球囊再擴(kuò)張治療支架術(shù)后再狹窄，成功率高(有報(bào)道達(dá) 100%),無(wú)危險(xiǎn)性，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生，但臨床隨訪約半數(shù)以上出現(xiàn)再次再狹窄。而應(yīng)用再次支架術(shù)治療支架后狹窄，則成功率高，危險(xiǎn)性小，再次狹窄發(fā)生率低。

(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)與旋磨術(shù)：系使用旋切或旋磨裝置，將冠狀動(dòng)脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎，通過(guò)導(dǎo)管排出體外，從而消除狹窄病變。術(shù)后血管內(nèi)膜面光滑，無(wú)撕裂、不易產(chǎn)生血管壁夾層或彈性回縮，血管急性閉塞率低。但手術(shù)器械昂貴，技術(shù)較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，故目前開(kāi)展醫(yī)院尚少。

(4)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)：是通過(guò)光導(dǎo)纖維，將高能激光傳輸至冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊組織，并迅速使之汽化或使分子鍵斷裂，從而消除或縮小斑塊體積，拓寬管腔，達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的目的。與ptca相比，冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)具有更高的治愈率和血管暢通率，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較低。

(5)冠狀動(dòng)脈超聲血管成形術(shù)：是目前較有應(yīng)用前途的斑塊和血栓消融新技術(shù)，系應(yīng)用高強(qiáng)度、低頻率超聲作為能源，消融纖維性和鈣化性斑塊以及血栓，增加纖維化血管的可擴(kuò)張性，從而治療動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性阻塞。

超聲消融血栓和粥樣硬化斑塊性血管阻塞的作用機(jī)制包括：
①機(jī)械效應(yīng)。
②空穴作用(cavitation).③聲流作用(acoustic streaming)等。

其中機(jī)械效應(yīng)是指快速振動(dòng)(≥200次/s)的超聲探頭直接作用于鈣化的或致密的纖維化動(dòng)脈血管壁時(shí)，超聲壓力波形會(huì)發(fā)生變形和共振，從而使組織發(fā)生變化。由于正常血管壁可以避開(kāi)震動(dòng)的探頭，因此探頭的快速小幅度運(yùn)動(dòng)(20~150μg)不會(huì)損傷正常血管?？昭ㄗ饔每墒菇M織、液體和細(xì)胞中形成氣泡并隨之塌陷，從而產(chǎn)生高速空穴微爆破，導(dǎo)致血栓融解。聲流作用是指當(dāng)超聲通過(guò)可壓縮遞質(zhì)如細(xì)胞和組織時(shí)，可產(chǎn)生輻射壓，引起超聲聲壓區(qū)內(nèi)物質(zhì)的同向運(yùn)動(dòng)。不同物質(zhì)間存在聲流速度階差，足夠強(qiáng)的速度階差可產(chǎn)生強(qiáng)應(yīng)切力并作用于細(xì)胞和鄰近的膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊和血栓的溶解，從而使血管再通。

(6)射頻熱球囊血管成形術(shù)：自ptca開(kāi)展以來(lái)，已成為冠狀動(dòng)脈血管重建的主要方法，但ptca術(shù)后急性閉塞和后期再狹窄始終是限制其療效的主要問(wèn)題。因此，人們探索用熱能作為球囊擴(kuò)張的輔助措施來(lái)增加ptca的治療效果。理論上，熱能輔助的優(yōu)點(diǎn)有：減少血管彈性回縮、血管痙攣和氣壓傷；降低擴(kuò)張血管中的血栓形成；熱縫合(thermal sealing)分離的組織層；通過(guò)熱壞死影響血管壁的生物學(xué)特性，抑制新生內(nèi)膜的形成。這種利用熱能輔助進(jìn)行球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈的方法稱熱球囊血管成形術(shù)。該術(shù)根據(jù)其加熱源的不同又分為3種形式：射頻熱球囊血管成形術(shù)；摻釹：釔鋁石榴石(nd:yag)激光球囊血管成形術(shù)；微波熱球囊血管成形術(shù)。其中以射頻熱球囊血管成形術(shù)的臨床研究較多。

3.冠心病的外科治療 冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療。

(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg):近20多年來(lái)，冠心病外科治療進(jìn)展迅速，

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))的開(kāi)展，為廣大缺血病性的心臟病病人帶來(lái)了福音，它通過(guò)將移植血管繞過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合，可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。

①病例選擇：
a.手術(shù)適應(yīng)證：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。

a.心絞痛：經(jīng)內(nèi)科治療：心絞痛不能緩解，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)主干或主要分支70%以上狹窄，其遠(yuǎn)端通暢者，視為搭橋的適應(yīng)證。左冠狀動(dòng)脈主干重度狹窄者容易猝死，應(yīng)急診手術(shù)。前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈二者以上重要狹窄者，即使心絞痛不重，也應(yīng)視為“搭橋”的適應(yīng)證。

b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h內(nèi)急診“搭橋”可以改善梗死區(qū)心肌血運(yùn)，縮小壞死區(qū)的手術(shù)危險(xiǎn)性已接近擇期性手術(shù)。急性心肌梗死并心源性休克，首先藥物治療或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，增加冠狀動(dòng)脈灌注，減少心肌壞死，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，然后進(jìn)行急診“搭橋”.

c.心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后繼續(xù)出現(xiàn)有心絞痛，說(shuō)明又有新的心肌缺血區(qū)，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄者，也是“搭橋”的適應(yīng)證。

d.充血性心力衰竭：過(guò)去認(rèn)為心力衰竭是旁路手術(shù)的禁忌證，而目前認(rèn)識(shí)到手術(shù)能改善心肌收縮力。但嚴(yán)重的心衰病人死亡率高，故手術(shù)宜選擇較輕的進(jìn)行。

b.手術(shù)禁忌證：冠心病人有下列病癥的不宜進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植治療。

a.嚴(yán)重心肺功能不全者，如左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(<25 35=>20~25mmHg(2.66~3.32kpa)].b.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變或狹窄遠(yuǎn)端側(cè)冠狀動(dòng)脈管徑<1.5mm者。c.腦血管后遺癥偏癱，糖尿病，肥胖癥和其他重要臟器嚴(yán)重病變者。

目前，隨著技術(shù)的熟練及臨床死亡率的降低，手術(shù)適應(yīng)證已有擴(kuò)大的趨勢(shì)，對(duì)于30%~50%的狹窄也認(rèn)為有手術(shù)指征，甚至對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術(shù)治療者，在選擇病例上也放寬了尺度。以便更多的病人利用這種方法提高生活質(zhì)量，恢復(fù)一定的工作能力。

②基本程序：
a.術(shù)前準(zhǔn)備：動(dòng)脈粥樣硬化性病變是全身性疾病，其他臟器血管亦會(huì)受侵犯，因此須做有關(guān)檢查，以便考慮病人能否耐受手術(shù)。a.常規(guī)造影：即雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈造影、左室造影和選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，以測(cè)定左室舒張末期壓力和了解冠狀動(dòng)脈的病變部位、狹窄范圍和嚴(yán)重程度等。b.心肺功能檢查：以備有關(guān)資料或參數(shù)供術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)對(duì)照參考。c.其他輔助檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能、電解質(zhì)、血型，出凝血時(shí)間和常規(guī)心電圖等。d.藥物治療：對(duì)一些疾病，應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療，如心絞痛、心律失常、心力衰竭應(yīng)給予硝酸酯類及抗心律失常等藥物治療，若用藥無(wú)效或心律過(guò)緩者，應(yīng)預(yù)先安裝心臟起搏器，實(shí)施保護(hù)起搏治療。對(duì)伴休克或心力衰竭藥物治療效果欠佳者，應(yīng)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏或體外反搏治療，改善冠脈循環(huán)和心功能。此外，高血脂者應(yīng)降血脂，糖尿病者應(yīng)藥物控制，高血壓病人應(yīng)進(jìn)一步檢查腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄，如經(jīng)藥物治療后血壓下降至正常范圍，亦可考慮手術(shù)，如經(jīng)治療后舒張壓仍不下降至正常范圍則不宜手術(shù)。e.注意事項(xiàng)：服用抗凝藥物者應(yīng)手術(shù)前3天停藥，要求手術(shù)當(dāng)天凝血酶原時(shí)間正常。洋地黃應(yīng)于術(shù)前2天停服。長(zhǎng)期服用洋地黃及利尿藥者應(yīng)常規(guī)查血清鉀，并應(yīng)糾正低鉀現(xiàn)象。如應(yīng)用普萘洛爾等β受體阻滯藥者，術(shù)前2天應(yīng)停藥。硝酸甘油類藥物可隨時(shí)服用。精神緊張者，術(shù)前給適量鎮(zhèn)靜藥，避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

③基本方法和心肌保護(hù)：
a.基本方法：首先在體外循環(huán)與心臟局部深低溫停跳情況下作冠狀動(dòng)脈吻合，然后再于心臟復(fù)跳后在部分阻閉升主動(dòng)脈的條件下作升主動(dòng)脈-大隱靜脈搭橋吻合。

目前，在臨床上經(jīng)常用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管主要包括大隱靜脈，乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。a.大隱靜脈：大隱靜脈是最早用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管，它具有解剖位置固定，操作簡(jiǎn)單易行，長(zhǎng)度足夠，取材與開(kāi)胸可同步進(jìn)行和吻合較容易等優(yōu)點(diǎn)。不足之處是移植后大隱靜脈易患粥樣硬化和血栓形成。b.乳內(nèi)動(dòng)脈：乳內(nèi)動(dòng)脈主要被應(yīng)用于左前降支、對(duì)角支和回旋支等冠狀動(dòng)脈的搭橋手術(shù)。利用乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋最大的優(yōu)點(diǎn)在于它基本上不發(fā)生內(nèi)膜病變(如粥樣硬化和血栓形成等),但該動(dòng)脈數(shù)量極少(僅有2條),流量有限；加之不能與心臟手術(shù)同步進(jìn)行等情況限制了它的應(yīng)用范圍。c. 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：它適合于右冠狀動(dòng)脈病變，或需要多條血管移植，而病人又不愿意采用大隱靜脈作為搭橋材料和病人主動(dòng)脈根部病變較嚴(yán)重情況。其主要優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后血管保持長(zhǎng)期通暢率較高，僅次于乳內(nèi)動(dòng)脈，顯著高于用大隱靜脈搭橋者；解剖位置固定，有足夠的長(zhǎng)度可供選擇；取材后對(duì)胃腸功能幾乎無(wú)影響。不足之處是創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜和容易痙攣(該血管屬肌性血管而非彈性血管).b.心肌保護(hù)的常規(guī)方法：向升主動(dòng)脈根部每間隔20~30min注4℃含鉀停跳液及心臟表面放冰屑或冰囊來(lái)保護(hù)心肌。還可用4℃含鉀停跳液逆行冠狀靜脈竇進(jìn)行灌注；或在大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈端側(cè)吻合后經(jīng)大隱靜脈橋灌注4℃含鉀停跳液，這些措施都能有效地保護(hù)心肌。

目前可在不灌注停跳液的條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋，適應(yīng)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的病人，低溫心臟致顫條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋。其優(yōu)點(diǎn)為：一是術(shù)中不阻斷升主動(dòng)脈可維持心肌供血，以使冠狀循環(huán)血流量維持并接近術(shù)前狀態(tài)；二是通過(guò)降溫，可減少心肌耗氧量。

該手術(shù)要點(diǎn)：
a.術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠數(shù)量和適當(dāng)長(zhǎng)度的血管橋。b.近端吻合應(yīng)于體外循環(huán)建立前完成。
c.首次搭建嚴(yán)重缺血的血管橋。d.手術(shù)完成后宜在心房和心室各安置兩條起搏導(dǎo)線備用。c.手術(shù)方法：目前國(guó)內(nèi)外冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)常采用以下3種方法，即升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈旁路術(shù)，內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。

④手術(shù)療效評(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)最顯著的療效是心絞痛的緩解、運(yùn)動(dòng)耐力的增加，而這些結(jié)果則主要取決于移植血管是否通暢，因此，評(píng)價(jià)該手術(shù)療效的主要指標(biāo)如下：a.移植血管的通暢率：移植血管的通暢率一般為65%~90%,且不同的血管其通暢率不同，如選用乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管橋的通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大隱靜脈移植者。大隱靜脈搭橋術(shù)后的閉塞最常發(fā)生在術(shù)后前數(shù)周，通常由于吻合口的血栓形成所引起，隨著術(shù)后時(shí)間的推延，通常在手術(shù)1年后移植靜脈可發(fā)生粥樣硬化或衰敗，導(dǎo)致晚期移植血管的閉塞，其發(fā)生率每年為0.4%~3%.

b.死亡率：隨著近年來(lái)冠脈搭橋術(shù)的不斷開(kāi)展，其臨床價(jià)值越來(lái)越引人關(guān)注，手術(shù)的死亡率由1970年以前的5%~12%,目前已降至1%左右，成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術(shù)方法。

c.癥狀緩解情況：一般認(rèn)為手術(shù)后約80%~95% 病人心絞痛發(fā)作的程度或頻度得到緩解或減少，生活能力改善，至少75%病人在早期心絞痛完全消失。研究表明，術(shù)后僅少數(shù)病人需用硝酸酯類，而沒(méi)手術(shù)者絕大多數(shù)須用此藥。癥狀改善不一定持久。adam等發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~18個(gè)月效果良好者為82%,18~24個(gè)月下降為76%,24~43個(gè)月則為69%,其他人也有類似的報(bào)道。因此，冠脈搭橋術(shù)后的臨床效果似有逐漸減退的傾向。其癥狀的緩解是由于冠狀動(dòng)脈灌注增加和缺血區(qū)消失的結(jié)果，隨著冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展或搭橋血管的阻塞，心絞痛癥狀可以再度出現(xiàn)。

d.提高運(yùn)動(dòng)耐力改善工作能力：冠脈搭橋術(shù)后3~10年，運(yùn)動(dòng)耐受力較非手術(shù)者明顯改善，運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)顯示75%病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力增加。搭橋術(shù)對(duì)病人工作能力的恢復(fù)不及對(duì)心絞痛的緩解及運(yùn)動(dòng)耐量的改善顯著，工作能力的恢復(fù)只有50%.

e.延長(zhǎng)病人生命：通過(guò)近30年的努力，冠脈搭橋術(shù)可以延長(zhǎng)病人生命已有了肯定的回答。分析結(jié)果認(rèn)為：?jiǎn)沃Р∽冋呤中g(shù)治療的效果與內(nèi)科治療者無(wú)明顯差別，多支病變和左冠狀動(dòng)脈主干病變者，外科治療者壽命較內(nèi)科治療者為長(zhǎng)。

⑥心電圖變化：心電圖變化可作為評(píng)價(jià)手術(shù)療效的客觀指標(biāo)，目前認(rèn)為有64%~86% 的病人術(shù)后心電圖檢查心肌缺血程度減輕。

⑦其他指標(biāo)：如利用超聲心電圖或放射性核素心血管造影等檢查測(cè)定病人的左心室功能，利用心肌灌注顯像或磁共振成像等檢查心肌血流灌注，觀察病人心肌梗死和統(tǒng)計(jì)病人壽命等均有利于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋的臨床療效。

(2)心臟移植術(shù)：冠心病發(fā)展到終末期，各種治療均難奏效，而心臟移植是對(duì)臨床上用常規(guī)方法治療無(wú)效的晚期或進(jìn)展期心臟病的惟一可行的治療方法。1960年，勞爾等人報(bào)道了進(jìn)行狗的原位心臟移植手術(shù)動(dòng)物試驗(yàn)的研究結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，南非的banard于1967年首次成功地作了第一例心臟移植術(shù)。以后，美國(guó)、歐洲等地也相繼開(kāi)展了該手術(shù)，經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1990年12月31日止，全世界已作1.6355萬(wàn)例原位異體心臟移植，其中1.5942萬(wàn)例為第一次移植，另413例為再移植。我國(guó)于1978年4月在上海瑞金醫(yī)院成功地進(jìn)行了第一例心臟移植。據(jù)報(bào)道術(shù)后5年存活率為 82%,10年存活率可達(dá)72%.

(3)急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的手術(shù)治療：過(guò)去心肌梗死，特別是急性期的心肌梗死，被認(rèn)為是心臟手術(shù)的禁忌證。近年來(lái)，由于心臟外科的飛速發(fā)展，已打破了心肌梗死手術(shù)的禁區(qū)。

①心室游離壁破裂：多見(jiàn)左室壁，破口多在梗死心肌與非梗死心肌交界處。如疑有心包填塞，應(yīng)立即心包穿刺抽出積血，以緩解心包堵塞，并立即作開(kāi)胸手術(shù)，心包引流及切除壞死和破裂心肌，進(jìn)行縫合。同時(shí)補(bǔ)充血容量，靜脈點(diǎn)滴膠體液或輸血。

②室間隔穿孔：多發(fā)生在急性前壁梗死，偶爾見(jiàn)急性下壁梗死，穿孔部位在室間隔后下部，如左到右分流量大，病情多突然惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的左心衰和右心衰。如穿孔發(fā)生后病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明確心衰，或僅有輕度心衰，則可用利尿藥加血管擴(kuò)張劑治療，手術(shù)可推遲至6周后進(jìn)行，待穿孔周圍有瘢痕組織形成，有利于缺損的縫合修補(bǔ)。如穿孔大、癥狀重、病人突然發(fā)生嚴(yán)重心衰或休克，首先應(yīng)做主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療，支持循環(huán)，正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，血管擴(kuò)張劑如硝普鈉，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，利尿藥等。這類病人應(yīng)盡快手術(shù)治療，條件允許者，術(shù)前爭(zhēng)取做造影，情況緊急者，應(yīng)立即開(kāi)胸行修補(bǔ)術(shù)，盡早手術(shù)可望改善預(yù)后。

③乳頭肌斷裂：多發(fā)生于急性后壁梗死并發(fā)內(nèi)后乳頭肌斷裂。偶是急性前側(cè)壁心肌梗死并發(fā)前外乳頭心肌斷裂。乳頭肌斷裂后立即發(fā)生嚴(yán)重急性左心衰竭，病情進(jìn)展迅猛。乳頭肌斷裂后立即出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)即刻作二尖瓣置換手術(shù)。

1、防止病人過(guò)度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量減輕心臟負(fù)擔(dān)。
2、病人應(yīng)避免情緒激動(dòng)和精神緊張，以免因分泌功能增強(qiáng)而引起心肌突然缺血。
3、病人應(yīng)戒煙忌酒，不要吃得過(guò)飽，以免刺激冠狀動(dòng)脈收縮而發(fā)病；保持大便通暢，以免因使勁用力屏氣而阻礙血液回流到心臟；防止性生活過(guò)頻，以減少心臟負(fù)擔(dān)。
4、遵醫(yī)囑按時(shí)按量給病人服藥，以控制疾病發(fā)展。
5、不要讓病人獨(dú)宿，尤其是老年病人，最好有親人同室，否則要安裝電鈴，以便應(yīng)急。
6、老年病人最好不要獨(dú)自外出，若辦不到，則應(yīng)在病人的衣袋內(nèi)備一張急救卡片和備用的藥物?？ㄆ厦鎸?xiě)有姓名、住址、監(jiān)護(hù)人的電話、傳呼，以及病人所患的疾病，發(fā)作時(shí)可讓路人幫助服藥或聯(lián)系。

1.一級(jí)預(yù)防 針對(duì)未患冠心病的人群，對(duì)冠心病易患因素進(jìn)行干預(yù)，防止冠心病的發(fā)生，這項(xiàng)工作是一項(xiàng)相當(dāng)艱巨的工作，從兒童，青少年時(shí)期開(kāi)始就應(yīng)著手冠心病預(yù)防工作的開(kāi)展。
公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括男性，有過(guò)早患冠心病的家族史(父母，兄弟在55歲患確定的心肌梗死或突然死亡),吸煙(現(xiàn)吸紙煙≥10支/d),高血壓，糖尿病，hdl-c濃度經(jīng)重復(fù)測(cè)定仍<0.9mmol/l(35mg/dl),有明確的腦血管或外周血管阻塞的既往史，重度肥胖(超重≥30%),在眾多的冠心病易患因素中，有的為不可改變的因素，如：年齡，性別，心腦血管病家族史；其他均為可改變因素，如：高血壓，高血脂，高血糖，抽煙，飲食習(xí)慣，肥胖等，因此，為防止發(fā)生冠心病，應(yīng)積極控制“可改變的因素”,控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙，低脂低鹽飲食是重要的保健措施，有效控制高血壓，高血脂和糖尿病是更為迫切的任務(wù)，采取積極的預(yù)防措施，冠心病的發(fā)病率可顯著降低。
2.二級(jí)預(yù)防 針對(duì)已患冠心病的人群，防止病情發(fā)展和猝死，對(duì)于未發(fā)生心肌梗死者，應(yīng)積極防止心肌梗死的發(fā)生。
對(duì)于心肌梗死病人的二級(jí)預(yù)防，應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作；對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，防止冠狀動(dòng)脈病變繼續(xù)進(jìn)展；藥物或手術(shù)防治心肌缺血，左室功能不全或嚴(yán)重心律失常；對(duì)有再?；蜮栏呶ｋU(xiǎn)性者應(yīng)盡量減少易患因素。
近年提出的冠心病一，二級(jí)防治工作中的“abc方案”的含義可概括為：
a——aspirine(阿司匹林),意即在冠心病的防治工作中應(yīng)采用抗凝和抗血小板藥物，部分臨床工作者認(rèn)為也含有使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(acei)之意；
b(beta)——blocker(β受體阻滯藥);c——cholesterol,即降低膽固醇之意。