無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
橋本甲狀腺炎是甲狀腺炎最常見類型，近年有增加趨勢(shì)，90%以上為女性，男性發(fā)病年齡晚于女性。女性30-50歲高發(fā)，其他年齡階段也有發(fā)病。發(fā)病常有甲狀腺疾病家族史，有時(shí)合并其他自身免疫性疾病。
本病起病隱襲，常不被察覺。有時(shí)查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)甲減癥狀體征時(shí)就診發(fā)現(xiàn)。
典型的臨床表現(xiàn)為：
中老年女性，緩慢起病，病程長(zhǎng)，甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大、質(zhì)地硬韌、無(wú)痛或輕壓痛、表面光滑、可有結(jié)節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不明顯，偶有咽部不適，甲狀腺功能正常或異常。從發(fā)病到出現(xiàn)甲狀腺功能異常經(jīng)常要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的時(shí)間，可以出現(xiàn)甲狀腺功能減退，也可以出現(xiàn)功能亢進(jìn)，有時(shí)還可以出現(xiàn)類似亞急性甲狀腺炎癥的表現(xiàn)，但最終發(fā)展為甲狀腺功能減退。橋本病進(jìn)展為甲減速度與許多因素有關(guān)，女性為男性5倍，45歲后進(jìn)展快，初始甲狀腺抗體高和初始tsh升高者進(jìn)展快。一項(xiàng)隨訪20年的研究顯示，抗體陽(yáng)性者進(jìn)展為甲減速度為每年2.6%,隨訪結(jié)束時(shí)甲減發(fā)生率33%,tsh升高者進(jìn)展為甲減速度為每年2.1%,甲減發(fā)生率為27%。
橋本病除了上述典型的臨床表現(xiàn)外，還有一些特殊表現(xiàn)。
橋本病出現(xiàn)甲狀腺毒癥有兩種情況：
橋本甲亢(hashitoxitosis)和橋本假性甲亢(一過(guò)性甲亢)。橋本甲亢是指橋本合并甲亢，或橋本合并毒性彌漫性甲狀腺腫。其臨床特點(diǎn)為有怕熱、多汗、手抖、體重下降等甲亢高代謝癥狀，甲狀腺腫大、質(zhì)韌，可有血管雜音，可有浸潤(rùn)性突眼和脛前黏液水腫甲狀腺抗體tma、tga陽(yáng)性，trab陽(yáng)性，甲狀腺攝碘率高，多處穿刺有橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫兩者的組織學(xué)改變，需要正規(guī)的抗甲狀腺藥物治療，療程和通常的毒性彌漫性甲狀腺腫相同，但是不宜行手術(shù)和碘131治療，因?yàn)橄鄬?duì)容易出現(xiàn)甲減。橋本假性甲亢(一過(guò)性的甲亢)是由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素釋放所致，一般癥狀較輕，病情也容易控制，甲狀腺攝碘率降低，應(yīng)用抗甲狀腺藥物后易迅速出現(xiàn)甲狀腺功能的迅速下降。
亞急性肉芽腫性甲狀腺炎
多見于中年20-50歲女性，女性為男性的3-6倍，發(fā)病有季節(jié)性和地區(qū)性。發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀。典型的臨床表現(xiàn)分為甲亢期、過(guò)渡期、甲減期和恢復(fù)期。甲亢期在發(fā)病的第2-6周，是發(fā)病的早期，顯著的特點(diǎn)是甲狀腺部位逐漸或驟然疼痛，轉(zhuǎn)頭吞咽加重，可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛，甲狀腺出現(xiàn)明顯腫大，質(zhì)硬、壓痛，開始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)，可有結(jié)節(jié)。伴有發(fā)熱、不適、乏力等全身癥狀，有時(shí)體溫可達(dá)39度以上?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性怕熱、心悸、多汗、易激惹等甲亢癥狀，一般50%高峰出現(xiàn)在1周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間<2-4周。檢查可有白細(xì)胞輕中度增高，esr 明顯增高，一般40mm/h 以上，甲功五項(xiàng)t3、t4增高，tsh降低，甲狀腺攝碘率降低，出現(xiàn)分離現(xiàn)象。超聲顯示甲狀腺增大，內(nèi)部低回聲區(qū)域，局部壓痛，邊界模糊，低回聲內(nèi)血流稀少，周邊血供豐富。同位素掃描可見圖像殘缺或顯影不均，有時(shí)一葉殘缺。甲狀腺穿刺活檢有特征性多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣改變。在過(guò)渡期和甲減期(中期)上述異常逐漸減弱，自限性，大多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月可緩解，部分不出現(xiàn)甲減，直接進(jìn)入恢復(fù)期。恢復(fù)期(晚期)時(shí)患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫和結(jié)節(jié)消失，不遺留后遺癥。極少數(shù)成為永久甲減。整個(gè)病程一般持續(xù)2-4月，有的持續(xù)半年以上，年復(fù)發(fā)率2%.個(gè)別患者一側(cè)發(fā)生病變接近恢復(fù)時(shí)期，另外一側(cè)又出現(xiàn)病變，造成臨床表現(xiàn)和病變起伏，病程延長(zhǎng)。
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
本病近年發(fā)病有增加趨勢(shì)，2/3為30-40歲女性。主要表現(xiàn)為輕中度甲亢，可有心悸、怕熱、多汗、乏力，體重下降等。甲狀腺輕度腫大或正常大小，但無(wú)內(nèi)分泌突眼和脛前黏液水腫，缺乏甲狀腺血管雜音。甲狀腺濾泡破壞，血循環(huán)t3、t4升高。血沉正?；蜉p度增高。tga、tma在80%產(chǎn)后型和50%散發(fā)型中輕中度升高。超聲顯示彌漫性或局灶性低回聲。甲狀腺攝碘率下降。甲狀腺穿刺活檢顯示彌漫性或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)對(duì)本病有診斷價(jià)值。甲亢持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3月，之后常繼發(fā)甲減，少數(shù)成為永久性甲減。

1.甲狀腺功能檢查
因病程不同而異。
(1)血清t4、t3早期正常，但tsh升高；后期血清t4下降，t3正?；蛳陆?，tsh升高。
(2)甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈?，但可被t3抑制；后期吸碘率降低，注射tsh也不升高。
2.免疫學(xué)檢查
血中抗甲狀腺球蛋白抗體(tga)、抗甲狀腺微粒體(過(guò)氧化物酶)抗體(tma)滴度明顯升高，二者均大于50％(放免雙抗法)時(shí)有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年。
3.其他檢查
血沉增快，可達(dá)100mm/h,血清白蛋白降低，r球蛋白增高。
4.甲狀腺超聲檢查
可定性、定量估測(cè)甲狀腺的體積與血流，還能幫助與其他疾病鑒別。甲狀腺炎患者超聲檢查通常先是甲狀腺增大，邊界模糊。
5.spect(單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影術(shù))
甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。
6.病理學(xué)檢查
對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
凡中年女性，緩慢發(fā)展的甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)質(zhì)韌者應(yīng)懷疑，有典型臨床表現(xiàn)，只要tma、tga陽(yáng)性可診斷，臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，高滴度tma、tga才能診斷，即兩抗體放免法連續(xù)2次>60%,有甲亢時(shí)，高滴度抗體持續(xù)半年以上，當(dāng)臨床懷疑，抗體陰性或不高，必要時(shí)可穿刺活檢，有確診價(jià)值。
典型病例根據(jù)臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查不難做出診斷。
但需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：
橋本病可以出現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣改變，這時(shí)需要和結(jié)節(jié)甲狀腺腫或腺瘤鑒別，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤甲狀腺功能正常，抗體滴度較高，不難鑒別。當(dāng)出現(xiàn)功能亢進(jìn)時(shí)需要鑒別是單純毒性彌漫性甲狀腺腫還是橋本甲亢，或者是橋本假性甲亢。毒性彌漫性甲狀腺腫時(shí)腫大的甲狀腺質(zhì)地軟，tga 和tma滴度低或持續(xù)時(shí)間短；橋本甲亢兼有橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫的特點(diǎn)；橋本假性甲亢病程短，甲狀腺攝碘減少，容易出現(xiàn)甲減。橋本病偶然出現(xiàn)甲狀腺迅速增大、疼痛時(shí)需要和亞甲炎鑒別，后者有發(fā)熱、血沉快、抗體不高等特點(diǎn)。橋本病可伴淋巴癌、乳頭狀癌等，穿刺活檢進(jìn)行組織病理檢查有助于鑒別。
亞急性肉芽腫性甲狀腺炎
本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，t3、t4高而甲狀腺攝碘率降低可做診斷。若甲狀腺穿刺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。
本病需與以下疾病相鑒別：
甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血可出現(xiàn)甲狀腺增大，疼痛，但不發(fā)熱，血沉不快，甲狀腺功能正常，超聲下為液性暗區(qū)。橋本病有時(shí)疼痛，但無(wú)血沉加速、發(fā)熱，tma 和tga明顯增高。甲狀腺癌雖然甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地類似亞甲炎，很硬，但無(wú)臨床癥狀，無(wú)觸痛，血沉不快，結(jié)節(jié)持續(xù)存在，不會(huì)變軟或消失，必要時(shí)甲狀腺穿刺活檢鑒別。無(wú)痛性甲狀腺炎時(shí)無(wú)疼痛和甲狀腺觸痛，無(wú)病毒感染史，血沉不快，病理為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(見表1).急性化膿性甲狀腺炎可出現(xiàn)高熱、疼痛，但血象高，局部有波動(dòng)感，抗生素治療有效。
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。
本病與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎進(jìn)行鑒別，后者有疼痛和壓痛，復(fù)發(fā)率低，與病毒感染有關(guān)，血沉明顯增快，活檢為肉芽腫性改變。與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別的重要手段是后者甲狀腺吸碘率增加，另外浸潤(rùn)性突眼、脛前黏液性水腫、持續(xù)性甲亢和甲狀腺受體抗體陽(yáng)性均有助于后者的診斷。橋本甲亢時(shí)甲狀腺攝碘增加或正常，病理有嗜酸性粒細(xì)胞形成。

1.靜止淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

暫時(shí)性疾病，病程僅數(shù)月；甲狀腺功能亢進(jìn)期應(yīng)予以保守治療，通常只需β-阻滯劑?？辜谞钕偎幬?，外科和放射治療是禁忌證。短暫期甲狀腺功能減退可能需用甲狀腺激素替代治療。雖然某些可以是永久性甲狀腺功能減退，但大多數(shù)甲狀腺功能恢復(fù)正常，因此在6~12個(gè)月以后，要重新評(píng)估甲狀腺功能。

2.亞急性甲狀腺炎

較嚴(yán)重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24~48小時(shí)內(nèi)全部癥狀消失。當(dāng)甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。

3.急性甲狀腺炎

局部早期宜用冷敷，晚期宜用熱敷，全身給予抗菌素。有膿腫時(shí)應(yīng)早期行切開引流，以免膿腫破入氣管、食管、縱膈內(nèi)。治療包括用抗生素及局部切開引流。最好作穿刺液及血液培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗(yàn)，然后選擇敏感的抗生素，這樣消滅細(xì)菌更有效。甲狀腺的炎癥經(jīng)過(guò)幾天后有膿腫形成，因此必須作甲狀腺膿腫的切開引流，以便有效清除膿液，局部的炎癥才能盡早控制。因頸部疼痛明顯，故可以用一些去痛類藥物。

4.橋本甲狀腺炎

對(duì)輕度甲狀腺腫大而無(wú)癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時(shí)，即使僅有血清tsh增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。

甲狀腺炎對(duì)癥護(hù)理
1、熱能需要量應(yīng)結(jié)合臨床治療需要和患者食量而定。一般較正常人增加50%-70%.每人每天宜供給 12.55-14.64mj(3000-3500kcal)。避免一次性攝入過(guò)多，適當(dāng)增加餐次，正常3餐外，另加副餐2-3次，臨床治療開展時(shí)，要及時(shí)根據(jù)病情，不斷調(diào)整熱能及其他營(yíng)養(yǎng)素的供給量。
2、供給豐富營(yíng)養(yǎng)素適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，尤其是鉀、鈣及磷等，如有腹瀉更應(yīng)注意之。多選用含維生素B1、維生素B2、及維生素C豐富的食物，適當(dāng)多食肝類、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮綠葉蔬菜，必要時(shí)補(bǔ)充維生素類制劑。
3、限制食物纖維應(yīng)適當(dāng)限制含纖維多的食物，患者常伴有排便次數(shù)增多或腹瀉的癥狀；所以對(duì)飲食纖維多的食品應(yīng)加以限制。
4、增加碳水化物應(yīng)適當(dāng)增加碳水化物供給量，通常占總熱能60%-70%;蛋白質(zhì)應(yīng)高于正常人，可按每天1.5-2.0g/kg;不宜多給動(dòng)物蛋白，因其有刺激作用，應(yīng)占蛋白總量33.3%左右；脂肪正?；蚱?。
5、脂肪大量甲狀腺素促進(jìn)脂動(dòng)員，加速脂肪氧化和分解，并加速膽固醇的合成，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸排泄出體外，增加膽固醇的利用。患者其膽固醇并不高，反而偏低。
6、宜選食物：因缺碘引起，需選用適量海帶、紫菜，可用碘鹽、碘醬油、碘蛋和面包加碘。炒菜時(shí)要注意，碘鹽木宜放入沸油中，以免碘揮發(fā)而降低碘濃度。蛋白質(zhì)補(bǔ)充可選用蛋類、乳類、各種肉類、魚類；植物蛋白可互補(bǔ)，如各種豆制品、黃豆等。供給動(dòng)物肝臟可糾正貧血，還要保證供給各種蔬菜及新鮮水果。
7、忌選食物：忌各種生甲狀腺腫物質(zhì)，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等；忌富含膽固醇的食物，如奶油、動(dòng)物腦及內(nèi)臟等。限用高脂肪類食品，如食油、花生米、核桃仁、 杏仁、芝麻醬、火腿、五花肉、甘乳酪等。建議患者在飲食上面做好控制，若食用飲食不當(dāng)而加重病情，加重對(duì)身體的危害，影響患者的生活和工作。
甲狀腺炎日常護(hù)理
1、防止感染
感染泡括感冒、支氣管炎、肺炎、皮膚小外傷等)均可引起或者加重甲狀腺炎(特別是亞急性甲狀腺炎).臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染與亞急性甲狀腺炎發(fā)病密切有關(guān)。為此，甲狀腺炎患者平時(shí)應(yīng)注意天氣變化，適時(shí)增減衣物，尤其是在冬季更應(yīng)注意防寒保曖，以防感冒導(dǎo)致甲狀腺炎復(fù)發(fā)或加重。
2、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)
經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，防止感冒等引發(fā)或加重甲狀腺炎，并可促進(jìn)甲狀腺炎病愈。為此，甲狀腺炎患者應(yīng)積極參加力所能及的體育活動(dòng)(如跑步、打球、游泳、爬山等(但以不過(guò)度疲勞為宜，每次時(shí)間不宜超過(guò)2小時(shí)，并不影響第二天工作、學(xué)習(xí)、生活為佳).
3、節(jié)制性欲
對(duì)于甲狀腺炎的護(hù)理措施還包括節(jié)制性欲，這是因?yàn)樾陨钸^(guò)度可導(dǎo)致心身過(guò)度疲勞，影響工作、學(xué)習(xí)、生活甚至身體健康，使身體抵抗力下降，甲狀腺炎復(fù)發(fā)，尤其是亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者，疾病后期多出現(xiàn)腎陰虛或腎陽(yáng)虛。為此，患者應(yīng)節(jié)欲保腎，避免縱欲。
4、正確的飲食
飲食治療目甲亢屬于超高代謝癥侯群，基礎(chǔ)代謝率增高，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，須供給高熱能、高蛋白、高碳水化物、高維生素飲食，以補(bǔ)償其消耗，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1、生活、工作環(huán)境要保持空氣清新：睡眠要有質(zhì)量，心情要舒暢，低落的心情會(huì)誘發(fā)疾病的滋生；多鍛煉身體、多做有氧運(yùn)動(dòng)，使身體健康達(dá)標(biāo)，減少病毒的入侵。
2、應(yīng)避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。
3、本病當(dāng)婦女妊娠時(shí)，應(yīng)避免過(guò)量碘攝入，以免碘經(jīng)胎盤傳遞，致胎兒tsh增高進(jìn)而發(fā)生新生兒甲狀腺功能減退癥。