孕婦

無傳染性

癥狀：
胎兒死亡后孕婦最常見的主訴有：
1、胎動消失；
2、體重不增或減輕；
3、乳房退縮；
4、其他：如感覺不適，有血性或水樣陰道分泌物，嘴里有惡臭氣味等。
體征：
1、定期隨訪檢查，發(fā)現(xiàn)子宮不隨孕周增加而增大。
2、胎心未聞及。
3、胎動未捫及。
4、腹部觸診未捫及有彈性的，堅固的胎體部分。
胎兒死亡后，孕婦自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查時聽不到胎心，子宮比孕周小，可考慮為死胎，B超可證實。
根據(jù)自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查胎心聽不到，子宮比妊娠周數(shù)小，可考慮為死胎，常用的輔助檢查有：B型超聲發(fā)現(xiàn)胎心和胎動消失是診斷死胎的可靠依據(jù)，若死亡過久可見顱板塌陷，顱骨重疊，呈袋狀變形，可診斷為死胎：多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診，妊娠晚期，孕婦24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前測定在正常范圍)也提示胎兒可能死亡，檢測羊水甲胎蛋白值顯著增高。

1、分娩前
(1)胎兒血紅細胞外周涂片檢查。
(2)宮頸分泌物培養(yǎng)。
(3)尿液病毒分離/培養(yǎng)。
(4)母血病毒分離，弓形蟲等檢查。
(5)間接抗球蛋白試驗(indirectcoombs).
(6)空腹血糖或糖基血紅蛋白。
(7)抗心磷脂抗體，抗原抗體。
(8)狼瘡抗凝體(lupusanticoagulant).
(9)血常規(guī)。
(10)若死亡時間超過4周，每周纖維蛋白原及血小板測定直至分娩。
(11)羊水穿刺：行染色體核型分析及病毒，需氧，厭氧菌培養(yǎng)。
2、分娩后
(1)母親：評估凝血功能(血小板，aptt,纖維蛋白質(zhì)).
(2)胎盤：
①兒面和母面細菌培養(yǎng)。
②胎盤組織行病毒分離，行染色體核型分析。
③胎盤組織病理學(xué)檢查，如輪廓狀胎盤，胎盤早剝，臍帶附著異常和胎盤大小異常。
④臍血培養(yǎng)。
(3)胎兒：
①咽喉部，外耳部，肛門行細菌培養(yǎng)。
②胎兒尸解。
3、影像學(xué)檢查
X線檢查
用來診斷胎死宮內(nèi)最早是在1922年，在胎兒死亡早期，X線檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)；直至胎兒變形后，腹部可見4個主要的X線征象，其中胎血分解形成氣體是唯一可靠的X線診斷征象。
(1)氣體形成：該現(xiàn)象發(fā)生于胎兒死亡之后6小時至10天，氣體積聚在胎兒大血管或軟組織，報道有13％~84％病例有此現(xiàn)象，它僅出現(xiàn)在晚期胎兒死亡中，有時會被誤認為由母親過多的氣體蓄積造成的，診斷可能較困難。
(2)胎頭周圍暈征：是胎兒死亡48h內(nèi)首先出現(xiàn)的征象，由于胎兒帽狀腱膜下液體積聚，頭皮下脂肪掀起形成光暈，有38％~90％病例可出現(xiàn)該現(xiàn)象，但有時須與胎兒水腫相鑒別。
(3)胎兒顱板塌陷：多在死亡7天以后出現(xiàn)，10天之后幾乎均可見顱骨板塌陷，它主要是由于胎兒死亡后顱內(nèi)壓減低，引起顱骨變形所致。
(4)脊柱成角現(xiàn)象：胎兒死亡后，脊柱張力的減弱或消失，出現(xiàn)向后成角現(xiàn)象。
4、超聲檢查
胎兒死亡時間不同，其超聲檢查顯像亦不同，死亡時間較短，僅見胎心搏動消失，胎兒體內(nèi)各器官血流，臍帶血流停止，身體張力及骨骼，皮下組織回聲正常，羊水無回聲區(qū)無異常改變，死亡時間較長，超聲反映的胎兒浸軟現(xiàn)象與放射學(xué)影像相似，顯示胎兒顱骨強回聲環(huán)形變，顱骨重疊，變形；胎兒皮下液體積聚造成頭皮水腫和全身水腫表現(xiàn)；液體積聚在漿膜腔如胸腔，腹腔；腹腔內(nèi)腸管擴張并可見不規(guī)則的強回聲顯示；少量氣體積聚也可能不產(chǎn)生聲像陰影，如果死胎稽留宮內(nèi)，進一步浸軟變形，其輪廓變得模糊，可能會難以辨認，此時須謹防孕婦彌散性血管內(nèi)凝血(dic)的發(fā)生，偶爾超聲檢查也可發(fā)現(xiàn)胎兒的死因，如多發(fā)畸形等。

胎兒死亡后，孕婦自覺胎動停止，乳房脹感消失，檢查子宮不再繼續(xù)增大，體重下降，胎心消失，則可考慮死胎可能。B型超聲檢查提示胎動、胎心消失，有時胎頭已變形則可確診。死胎多數(shù)能自行排出，若死后3周未排出，退變的胎盤和羊水釋放凝血活酶進入母體血循環(huán)，引起彌散性血管內(nèi)凝血(dic).
診斷依據(jù)
1、胎動停止，胎心消失，子宮大小與相應(yīng)妊娠月份不符。
2、超聲檢查示無胎心、胎動，顱骨重疊。
3、X線檢查：胎兒脊柱成角彎曲。
4、羊水甲胎蛋白顯著增高。
5、尿雌三醇含量〈3mg/24小時。

(一)治療1.單胎妊娠胎兒死亡處理<14周：清宮術(shù)。14~28周：前列腺素陰道栓劑引產(chǎn)。>28周：宮頸評分bishop<5分：促宮頸成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注，2次/d)/硫酸去氫表雄酮(100mg,靜注，1次/d,共3天)/氣囊導(dǎo)尿管置頸管內(nèi)+縮宮素/前列腺素引產(chǎn)。bishop≥5分：人工破膜+縮宮素/前列腺素引產(chǎn)。

2.多胎妊娠中一胎死亡的處理方法 在多胎妊娠中，由于一胎死亡，存活胎兒的多個器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的幾率增加，尤其是腦部損傷。新生兒的存活取決于孕周和胎兒的體重，在28周之后分娩，若產(chǎn)前用類固醇激素，產(chǎn)后用肺表面活性劑和新的治療方法如高頻震蕩投氣機等，新生兒預(yù)后較好。文獻報道僅6%的新生兒死亡，因為如果明確是單卵雙胎，且孕周≥28周，即終止妊娠。如果28孕周以下，則須考慮多種因素，如胎兒體重、肺成熟度、存活幾率、孕婦及家屬的態(tài)度等，然后再做決定。一般28周之前娩出的新生兒死亡率為28.5%.
3.引產(chǎn)(1)直接引產(chǎn)：

①羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)，常用的為依沙丫啶。肝腎功能不全者禁用；
②口服己烯雌酚3~5天，然后縮宮素引產(chǎn)；.
③米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)。

(2)間接引產(chǎn)：死胎超過3周，應(yīng)檢查凝血功能，若纖維蛋白原<1.5g/l,血小板<100×109/l,應(yīng)給于肝素治療，劑量為0.5mg/kg,每6小時給藥1次，24~48h后再引產(chǎn)，術(shù)前備新鮮血，防止出血和感染。

(二)預(yù)后胎兒死亡后可以變成浸軟胎、壓扁胎、紙樣胎，若死亡3周以上仍未排出，可發(fā)生dic,導(dǎo)致難以控制的大出血。

術(shù)后應(yīng)格外注意衛(wèi)生，勤換洗內(nèi)衣，內(nèi)褲每日清洗外陰，經(jīng)常更換，消毒衛(wèi)生紙，血未凈者絕對禁止灌洗陰道及坐浴，以免引起上行性感染，術(shù)后4周內(nèi)禁止性生活，恢復(fù)生活后，應(yīng)堅持避孕。
盡量讓自己吃好、睡好、注意增加營養(yǎng)，增強機體對疾病的抵抗力，促進受損器官的早日修復(fù)，人流術(shù)后，應(yīng)多吃些魚類、肉類、蛋類、豆類制品等蛋白質(zhì)豐富的食物和富含維生素的新鮮蔬菜，以加快身體的康復(fù)。應(yīng)立刻進行食補；不宜吃生冷、刺激的食物，有條件的飲食可以參考正常產(chǎn)后的飲食，此外，生活上要比照生產(chǎn)后的禁忌，勿盆浴、勿喝冷飲、衣物要保暖，避免著涼。

在1950年，weiner等首次發(fā)現(xiàn)rh陰性的死胎孕婦會產(chǎn)生凝血系統(tǒng)疾病，之后，有學(xué)者研究表明，在正常妊娠時纖維蛋白原從非孕時的3g/l(300mg/dl)升至4.5g/l(450mg/dl),凝血因子Ⅰ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ和Ⅹ均增加，但孕20周后發(fā)生胎兒死亡，胎兒的組織凝血活酶刺激母體外源性凝血系統(tǒng)引起血管內(nèi)廣泛微血栓形成，導(dǎo)致凝血因子消耗，主要是Ⅴ,Ⅷ纖維蛋白原，凝血素和血小板繼發(fā)纖維蛋白溶解，凝血，出血及組織壞死等dic的改變，低纖維蛋白原血癥與宮內(nèi)死胎滯留時間有關(guān)，在胎兒死亡4周內(nèi)娩出者，幾乎未見有凝血系統(tǒng)疾?。?周后有25%孕婦發(fā)生低纖維蛋白血癥，血漿纖維蛋白原水平緩慢直線下降(25~85mg/(dl·周))直至分娩，常于分娩后48h恢復(fù)正常，在死胎清除之前，可通過低劑量肝素加以預(yù)防。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，現(xiàn)在已能準確，及時地診斷胎死宮內(nèi)，減少了母親并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合正規(guī)的產(chǎn)前監(jiān)護，可使預(yù)防胎兒死亡也成為可能，確認胎兒在宮內(nèi)有瀕死的危險，于妊娠晚期給予恰當及時的產(chǎn)科干預(yù)，及新生兒搶救設(shè)施的完備，均可降低胎兒宮內(nèi)死亡率，因為死胎的85%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的，所以這是預(yù)測評估的關(guān)鍵所在。
1、母親的病史：仔細了解孕婦的病史，依據(jù)孕婦醫(yī)療與社會，經(jīng)濟地位的調(diào)查，分成高危，低危人群，其胎兒宮內(nèi)死亡率分別為5.4%和1.3%,因此，加強對高危孕婦的監(jiān)護，也可減少一部分胎兒死亡。
2、胎動：是一種最簡單，經(jīng)濟，方便的監(jiān)護手段，可由孕婦自行監(jiān)測，如果12h胎動少于10次或每天減少超過50%,應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，在高危妊娠時，胎盤功能下降在胎心率改變之前即可引起胎動減少(須排除鎮(zhèn)靜劑或硫酸鎂等藥物所致),若發(fā)現(xiàn)胎兒活動急劇增加后又停止，往往提示胎兒宮內(nèi)急性缺氧而死亡，多因臍帶受壓，胎盤早剝所造成。
3、妊娠圖：1972年由瑞典westin首次用妊娠圖來觀察胎兒宮內(nèi)生長情況，它通過動態(tài)觀察孕婦體重，腹圍，宮高等指標，及時發(fā)現(xiàn)胎兒的發(fā)育異常，如iugr,畸形兒，羊水過多/過少等，一般于孕16周起開始紀錄，若在正常值范圍內(nèi)逐漸增長，說明胎兒發(fā)育正常，84%~86%可娩出正常體重兒，若參數(shù)連續(xù)2或3次在警戒區(qū)內(nèi)停止不變，增長過緩或過快，均提示有胎兒異常，需進一步進行超聲或生化檢查。
4、生化檢查
(1)母尿中雌三醇(e3):在孕期持續(xù)升高，但在胎兒死亡24~48h內(nèi)開始下降，因為大部分e3的前驅(qū)物脫氫表雄酮硫酸鹽和16-羥脫氫表雄甾酮硫酸鹽來源于有功能的胎腎和胎肝，如果連續(xù)多次測定24he3含量<10~12mg,或急劇減少35%,提示胎盤功能減退，圍生兒死亡率增加；e3<6mg或急劇減少50%以上，則提示胎盤功能顯著減退，胎兒可能已經(jīng)死亡，在高危孕婦中，低e3水平有高至75%的胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生，但假陽性率高(44%),假陰性率低(1%),所以e3定量測定在胎兒產(chǎn)前監(jiān)護方面比診斷胎兒死亡更有用，但由于搜集24h尿樣有一定困難，且e3產(chǎn)生易受外源性類固醇的影響，所以目前已被其他方法所取代。
(2)激素測定：激素的測定與孕周密切相關(guān)，且最好給予連續(xù)測定以提高預(yù)測的準確性，但在9周之后，B超比激素更能準確預(yù)測妊娠結(jié)局，此外，afp與hcg結(jié)合B超可初步篩選一些染色體異常及神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等先天畸型。
(3)羊水檢查：對高齡，有畸形兒分娩史，遺傳性疾病家族史，血清篩選異常等高危孕婦于16~20周進行羊水檢查排除染色體畸形，可靠性達96%,其他還有絨毛活檢術(shù)(孕7~9周),診斷準確性達99.6%;臍帶穿刺術(shù)(18~22周),除染色體疾病外還可檢查血液系統(tǒng)疾病，感染及判斷有無宮內(nèi)缺氧等。
超聲評估，超聲檢查是產(chǎn)前監(jiān)護的重要方法，它可對胎兒的解剖結(jié)構(gòu)，生長發(fā)育及血流動力學(xué)進行評估，若發(fā)現(xiàn)異常能及早給予產(chǎn)科干預(yù)，從而降低死胎的發(fā)生，除了目前常用的超聲顯像法(B超),m型診斷法(檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)),多普勒血流顯像及新的多普勒能量顯像，胎兒容積顯像，三維顯像，組織諧波顯像，多普勒組織顯像等，使胎兒的絕大多數(shù)畸形及發(fā)育狀況均可顯示，從而可大大降低死胎的發(fā)生，超聲除了可以發(fā)現(xiàn)胎兒畸形之外，還可以通過生物物理評分來評估胎兒對缺氧的反應(yīng)，它包括胎心率的反應(yīng)性(nst),肌張力(ft),身體運動(fm),呼吸樣運動(fbm),羊水量(afv),前4項受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，胎心率中樞功能化時間晚，對缺氧最敏感，輕度缺氧就發(fā)生改變，而肌張力對缺氧不敏感，缺氧時功能消失最晚，當肌張力為0時，圍生兒死亡率達42.8%,羊水量減少提示宮內(nèi)慢性缺氧，且常伴iugr,胎兒畸形，使臍帶易受壓，若最大羊水區(qū)深度<1cm,圍生兒死亡率達18.75%,除外致死畸形，糾正后的死亡率為10.94%,臍血流超聲多普勒——s/d也是超聲評估的重要組成部分，當s/d≥4時，iugr的發(fā)生率為67.7%,圍生兒死亡率達30.3%,主要的原因是臍帶異常(64.5%),往往纏繞緊密，使臍帶血流受阻，若此時nsf表現(xiàn)為無反應(yīng)性，則胎兒極度危險。
胎心監(jiān)護，nst和cst對死胎的預(yù)測價值很難確定，臨床上常常由于結(jié)果異常，而給予過多的干預(yù)，然而胎兒心率變異在高危妊娠中仍有其使用價值，rochard報道76例nst正常組中無死胎發(fā)生，49例異常組中13例胎兒死亡(27%),總之，nst假陰性率(nst有反應(yīng)性，而胎兒死亡)<1%,假陽性率(nst無反應(yīng)性，而胎兒存活)為70%~90%,cst可提高預(yù)測胎兒死亡的準確性，80%~90%無反應(yīng)性的nst,其cst均正常，它比nst假陽性率低(30%~60%).