患有高血壓、高血脂的老年人

常見(jiàn)癥狀：胸悶、心慌、氣促 先天性主動(dòng)脈瓣病變在幼兒時(shí)期可能無(wú)明顯癥狀。一般主動(dòng)脈瓣病變的常見(jiàn)癥狀為勞累后心悸、氣急和心絞痛。在重度主動(dòng)脈狹窄病例或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例，由于冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足，心絞痛尤為嚴(yán)重。輕度至中度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全也可能全無(wú)自覺(jué)癥狀。在單純主動(dòng)脈瓣狹窄病例，可在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。而在主動(dòng)脈瓣雙病變或重度關(guān)閉不全的病例，除主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到典型的雜音外，在胸骨左沿第2主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到更響的來(lái)回性吹風(fēng)樣雜音，其收縮期部份經(jīng)由胸骨右沿第2肋間向頸部傳導(dǎo)，而舒張期部分則沿胸骨左沿向下、向心尖傳導(dǎo)。

先天性主動(dòng)脈瓣畸形在幼兒時(shí)期如無(wú)明顯臨床癥狀，可待小兒長(zhǎng)大后再行手術(shù)。在先天性主動(dòng)脈瓣脫垂病例，可在修補(bǔ)高位室間隔缺損或瓦氏竇瘤時(shí)施行主動(dòng)脈瓣懸吊術(shù)。成年人的輕度至中度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，在未出現(xiàn)臨床癥狀之前也可暫緩手術(shù)。但如病人因合并存在的嚴(yán)重二尖瓣病變需行二尖瓣手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同期糾治主動(dòng)脈瓣病變。否則在二尖瓣病變糾治后，左心室向主動(dòng)脈內(nèi)排血量增多，由主動(dòng)脈瓣病變引起的血流動(dòng)力學(xué)改變必將加重，從而使左心室不勝負(fù)荷，術(shù)后將出現(xiàn)左心衰竭。因此在風(fēng)濕性心臟病，患二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜雙病變的病人，其手術(shù)治療方案應(yīng)綜合二處瓣膜病變情況加以考慮。在主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病例，最危險(xiǎn)的癥狀為心絞痛和暈厥。這二種癥狀是心肌缺血和腦缺血的表現(xiàn)，病人可隨時(shí)發(fā)生心跳驟停或心室顫動(dòng)，倒地暴死。因此在有心絞痛或(和)暈厥史的病例都應(yīng)及早擇期手術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)承受的壓力高，即使是單純性主動(dòng)脈瓣狹窄，施行瓣膜交界切開(kāi)術(shù)后往往引起明顯的關(guān)閉不全，同時(shí)由于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄常有瓣葉增厚和鈣化病變，交界切開(kāi)術(shù)或分離術(shù)難以收到滿意的療效。因此主動(dòng)脈瓣病變常需施行瓣膜替換術(shù)，即切除病變的主動(dòng)脈瓣，代以人工瓣膜。置于主動(dòng)脈瓣位置的人工瓣膜因左心室射血的沖刷，血栓栓塞率較二尖瓣替換術(shù)為低，但如應(yīng)用機(jī)械瓣施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，術(shù)后仍需終身抗凝治療，應(yīng)用生物瓣者也需抗凝治療至少3個(gè)月。不論機(jī)械瓣或生物瓣，都宜選用人工瓣開(kāi)口面積較大、阻力較小的瓣膜。主動(dòng)脈瓣懸吊術(shù)脫垂的主動(dòng)脈瓣葉常為缺損上方的右冠瓣葉或無(wú)冠瓣葉，在建立體外循環(huán)后，采用升主動(dòng)脈前壁的斜橫切口，切口下端延伸至無(wú)冠瓣竇，可使主動(dòng)脈瓣得到良好的顯露(圖1),正常瓣竇深，瓣葉邊沿和交界聯(lián)合處都無(wú)異常，而脫垂的瓣葉邊沿伸長(zhǎng)，瓣竇變淺，向心室方向脫垂，在交界聯(lián)合處，脫垂瓣膜沿邊沿明顯變薄懸吊時(shí)，用無(wú)損傷鑷夾持脫垂瓣葉的一端，向交界處拉緊，估計(jì)脫垂程度和懸吊重疊縫合的范圍，然后用帶滌綸或四氟乙烯墊片的雙頭無(wú)損傷針線，穿過(guò)重疊的瓣膜邊沿和瓣葉，穿出升主動(dòng)脈壁外的另一墊片，予以結(jié)扎。懸吊的要點(diǎn)是：
①墊片必須豎直放置，使整個(gè)墊片壓住瓣葉，可免瓣葉撕裂；
②脫垂的瓣葉在交界處必須高出鄰近正常瓣葉約1mm,可使瓣竇加深，瓣膜良好對(duì)合；
③懸吊時(shí)必須將脫垂瓣膜邊沿稍行拉緊，稍行矯枉過(guò)正可使瓣膜較好地承受主動(dòng)脈舒張期壓力。這種懸吊方法較用細(xì)絲線牽引三個(gè)瓣葉邊沿中央的morgagni結(jié)節(jié)來(lái)判斷脫垂程度和懸吊范圍的方法更為精確有效；
④如果瓣葉兩端的邊沿均有明顯退行性改變，變薄和變松，應(yīng)在瓣葉兩端用墊片施行懸吊術(shù)。主動(dòng)脈瓣替換術(shù)當(dāng)主動(dòng)脈瓣損害嚴(yán)重，不能修復(fù)時(shí)，需施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，可選用碟型機(jī)械瓣或生物瓣。在退行性病變或瓣環(huán)較大的病例，瓣環(huán)常柔軟脆嫩，切除病變瓣膜后，需用帶滌綸或四氟乙烯墊片的2-0雙頭針無(wú)損傷針線，由主動(dòng)脈側(cè)進(jìn)針，墊片置于主動(dòng)脈側(cè)。在風(fēng)濕性病變中，瓣環(huán)組織往往增厚且甚堅(jiān)硬，瓣環(huán)縮小。為了置入較大口徑的人工瓣膜，人工瓣膜最好放置在瓣環(huán)上方。在這種病例，可用不帶墊片的雙頭無(wú)損傷針線，縫針由心室側(cè)穿向主動(dòng)脈側(cè)，順勢(shì)由下而上穿入人工瓣膜的縫圈。結(jié)扎縫線后，人工瓣膜安置在瓣環(huán)之上(圖3).生物瓣替換主動(dòng)脈瓣后，應(yīng)用抗凝治療3~6個(gè)月，機(jī)械瓣替換術(shù)后需終生抗凝治療，保持凝血酶原時(shí)間為正常的50%.