無特發(fā)人群

無傳染性

大部分分泌性中耳炎患者發(fā)病前有感冒史，發(fā)病時主要表現(xiàn)為聽力下降伴耳悶、耳鳴、耳痛[1]。兒童患者一般難以描述清楚自己的感受，只能通過哭鬧表現(xiàn)，如果家長忽視其訴求，就可能造成病情進一步發(fā)展，導(dǎo)致耳聾。
聽力下降
患者聽力下降的程度可隨身體的位置的變化而改變，多數(shù)情況下為輕度聽力下降，孩子一側(cè)耳朵患病，經(jīng)常因為自己不能夠很好表達(dá)自己的感受而被家長忽略病情，一旦病情延誤，就可能會導(dǎo)致終生耳聾。
耳內(nèi)閉塞感
患者的耳朵會出現(xiàn)悶堵、閉塞感，但是耳朵沒有明顯的疼痛，患者通過自行按壓耳屏后，耳閉塞感可以暫時得到緩解[2]。
耳鳴
耳鳴的程度一般較輕，可表現(xiàn)為間歇性耳鳴，聲音主要表現(xiàn)為低音調(diào)“轟轟”聲、“啪聲”等。一些成年患者在做頭部運動或擤鼻、打哈欠時，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣體通過水的聲音[2]。

1.鼓膜檢查鼓膜內(nèi)陷，鼓室內(nèi)可有積液和（或）氣泡。2.鼻部檢查可能有下鼻甲腫大、鼻中隔偏曲、鼻咽部淋巴組織增生等結(jié)構(gòu)性因素，需注意排除鼻咽部腫物的可能。3.聽力檢查音叉試驗或純音測聽都可提示傳導(dǎo)性聾，聽力損失程度與積液量相關(guān)。聲導(dǎo)抗顯示B型或C型曲線。4.CT檢查顯示中耳乳突內(nèi)有軟組織密度影。

根據(jù)病史及?？茩z查，結(jié)合鼓室導(dǎo)抗圖和聲反射、耳顯微鏡或內(nèi)鏡檢查，鼓膜穿刺或切開術(shù)等可以明確診斷。
鑒別診斷
急性中耳炎
嬰幼兒及兒童分泌性中耳炎應(yīng)與急性中耳炎相鑒別。急性中耳炎治療不徹底或遷延不愈可轉(zhuǎn)換為分泌性中耳炎。多病程較短，患者可有劇烈耳痛、耳流膿等癥狀，分泌性中耳炎多病程較長，多以耳悶為主要癥狀，耳痛呈間斷性，較輕，甚至無耳痛表現(xiàn)。?
鼻咽癌或鼻咽部占位性病變
典型的鼻咽癌早期癥狀可為涕中帶血、頸部包塊。但有些患者耳部癥狀先于上述癥狀，癌腫在鼻咽部的黏膜下潛行，鼻內(nèi)鏡檢查在早期不易發(fā)現(xiàn)。對于單耳分泌性中耳炎，特殊地區(qū)患者（譬如兩廣福建地區(qū)），應(yīng)高度警惕。?
慢性化膿性中耳炎合并中耳膽脂瘤
松弛部穿孔被痂皮覆蓋，耳鼓膜緊張部顯示鼓室積液，此類患者應(yīng)仔細(xì)檢查松弛部，必要時行顳骨的高分辨率?CT，以除外中耳膽脂瘤。?
粘連性中耳炎
主訴為聽力減退和悶脹感，檢查鼓膜與鼓岬粘連以資鑒別。?
鼓室硬化
屬慢性中耳炎的后遺病變。主訴聽力下降和耳悶脹感。一般病史較長，有中耳炎病史。鼓膜可以完整，鼓室內(nèi)大量硬化癥包裹聽骨鏈，影響聲能傳導(dǎo)。顳骨CT或手術(shù)探查可以明確診斷。?
膽固醇肉芽腫
患者主訴聽力減退和耳悶脹感。但耳科檢查可見鼓膜呈藍(lán)色，顳骨CT提示鼓竇入口狹窄，可有骨質(zhì)破壞。手術(shù)探查及病例檢查可以明確診斷。?
先天性或后天性中耳膽脂瘤
對于鼓膜完整的中耳膽脂瘤，主訴聽力下降，檢查鼓膜完整，透光度差，聽力圖顯示為傳導(dǎo)性聽力損失，容易混淆。但鼓室積液征不明顯，鼓膜透光度差，可透過鼓膜見到白色的實性團塊樣物位于鼓膜內(nèi)側(cè)的鼓室內(nèi)。?
自發(fā)性或外傷性腦脊液耳漏
可主訴患側(cè)反復(fù)發(fā)生腦膜炎，檢查顯示鼓室內(nèi)液體積聚。年輕患者，根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查可以確診。外傷性者則有明確的外傷史。?
外淋巴漏
兩窗破裂和先天性裂隙，造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔?？杀憩F(xiàn)為鼓室積液，但患者有眩暈病史，遇強聲刺激可誘發(fā)眩暈。聽力圖提示感音神經(jīng)性耳聾。?
Wergerner 肉芽腫
雖然屬于少見病，但疾病初期容易誤診為分泌性中耳炎。雙耳發(fā)病，病程遷延和頑固，伴有全身發(fā)熱、肺部及腎臟病變，ANCA等抗體陽性，對糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)高度警惕該病。?
其他
當(dāng)咽鼓管功能不良或耳硬化癥，聽力曲線為傳導(dǎo)性聾，另外，內(nèi)耳的病變?nèi)缑纺岚２?、上半?guī)管裂綜合征等，可表現(xiàn)為耳悶脹感，尤其是聽力曲線上顯示有骨氣導(dǎo)間距時則容易混淆。但鼓膜檢查無積液征，聲導(dǎo)抗圖顯示為A型圖或C型圖，而非B型圖；內(nèi)耳病變以感音神經(jīng)性聾為其主要特征，以資鑒別。

治療原則

積極治療原發(fā)病及鄰近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通氣功能，平衡和消除中耳鼓室內(nèi)的負(fù)壓狀況，通暢引流鼓室內(nèi)的積液，防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發(fā)生。?
成人分泌性中耳炎的治療

1、保守治療：?

1.1鼻腔收縮劑：改善咽鼓管通氣功能，常用藥物為麻黃素制劑、鹽酸羥甲唑啉等藥物，但是使用此藥物要注意防止藥物依賴，～般療程不超過1周，若頻繁過量使用易引起藥物性鼻炎。麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓，老年人用藥后應(yīng)觀察血壓變化。?

1.2粘液促排劑：可調(diào)節(jié)咽鼓管及鼓室內(nèi)黏膜生理功能，促進鼓室內(nèi)積液排除，改善黏膜粘液毯的清理作用，常用藥物有：鹽酸氨溴索、桃金娘油、桉檸蒎等藥物。?

1.3抗生素：在急性期內(nèi)，可短期內(nèi)使用敏感抗生素。　?

1.4口服糖皮質(zhì)激素：對于無糖尿病等禁忌癥的患者，可使用糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松等口服，但只可作短期治療，不宜長期使用。?

1.5鼻用糖皮質(zhì)激素：改善鼻腔炎癥狀態(tài)，消除炎癥介質(zhì)，且相對口服糖皮質(zhì)激素更為安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。?

1.6咽鼓管吹張：可采用咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或?qū)Ч芊ù偈寡使墓芡〞?，還可經(jīng)導(dǎo)管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，達(dá)到通暢和引流的目的。但應(yīng)用此方法時須注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易將鼻涕吹入鼓室，引起急性化膿性中耳炎。?

2、手術(shù)治療：?

2.1鼓膜穿刺抽液：可同時作為診斷方法及治療方法，可有效清除中耳積液，改善中耳通氣。必要時可重復(fù)穿刺，或抽液后注入糖皮質(zhì)激素類藥物。?

2.2鼓膜切開術(shù)：適用于分泌的液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可于全麻下進行。需要注意保護鼓室內(nèi)壁黏膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡。?

2.3鼓室置管術(shù)：適用于病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，膠耳，頭部放療后，咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)正常者，目的是改善通氣引流，促使咽鼓管恢復(fù)功能。通氣管留置時間一般為3～6個月，最長可達(dá)6月～1年?？稍谘使墓芄δ芑謴?fù)后取出通氣管，有部分病人可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)。?

2.4對于頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施，目前咽鼓管激光成形術(shù)和咽鼓管球囊擴張術(shù)為該類患者帶來一線希望。對于反復(fù)發(fā)作的，病程大于3個月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此類方法，改善咽鼓管通氣功能。?

激光咽鼓管成形術(shù)：應(yīng)用半導(dǎo)體激光、CO2光纖激光、KTP激光燈等軟管激光，對咽鼓管圓枕后唇部分進行消融，國外在近兩年的臨床研究發(fā)現(xiàn)其有效率達(dá)到90%以上。球囊擴張咽鼓管成形術(shù)：應(yīng)用球囊置入咽鼓管咽口，對咽鼓管軟骨部進行擴張，提高咽鼓管軟骨部開放功能，達(dá)到治療分泌性中耳炎的目的。?

當(dāng)懷疑鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞的頑固性分泌性中耳炎患者，可考慮單純?nèi)橥磺虚_術(shù)及鼓室探查手術(shù)，同時行鼓膜置管術(shù)。對將要發(fā)生粘連性中耳炎及內(nèi)陷囊袋者，應(yīng)該盡早進行手術(shù)治療，以防止并發(fā)癥。?
兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎的治療

1.密切觀察和隨診?

因為分泌性中耳炎為自限性疾病，有一定的自愈率，在給予有創(chuàng)治療前患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月。分泌性中耳炎是否自愈取決于病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者，約75%～90%在3月時可以自愈，鼓室壓圖由B轉(zhuǎn)為A，C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3月時自愈，但是，約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2～4歲患兒中，約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒，在6～l2月時其自愈者約為30%。?

對于處于觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術(shù)干預(yù)則百害而無一利，而觀察等待對非高?；純簞t無害處；需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳分泌性中耳炎患者；制定改善患兒聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。?

改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清晰，并應(yīng)用手勢和圖片等視覺方式作為輔助；降低語速、提高音量、言語清晰；與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題；注意重復(fù)單詞、詞組或句子；安排患兒坐在距離老師較近的位置上；在教室里使用可調(diào)節(jié)音量的擴音設(shè)備等。?

2.藥物治療?

對于兒童，藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)，不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。也不主張普遍地長期使用口服激素治療，除非個別病例。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。?

3.手術(shù)治療?

選擇手術(shù)時應(yīng)該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發(fā)育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術(shù)指征為分泌性中耳炎持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在(只要是高?；純?，無論積液時間長短，都應(yīng)該盡早手術(shù))；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害。應(yīng)該綜合基層醫(yī)生、耳鼻咽喉科醫(yī)生和家人的意見，權(quán)衡手術(shù)利弊。隨訪患兒的手術(shù)指征為：較好耳的聽力水平達(dá)到40dB或以上； 長期分泌性中耳炎并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存。?

手術(shù)術(shù)式包括首選鼓膜置管術(shù)(可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14月)；有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術(shù)，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術(shù)；再次手術(shù)時可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開術(shù)，同時行鼓膜置管或不置管；不建議單獨行鼓膜切開術(shù)(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術(shù)治療分泌性中耳炎 (無確切療效)。研究顯示[2]，在美國幾乎有7%的兒童在3歲以前都接受過鼓膜置管手術(shù)。?

再次手術(shù)問題：在鼓膜置管脫管的患兒中，約20%～50%的患兒分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。建議再次手術(shù)時，無論腺樣體大小，都應(yīng)該行腺樣體切除術(shù)(但是腭裂或黏膜下腭裂除外)。因為它使再次手術(shù)率降低50%。再次手術(shù)的療效好(對于2歲兒童的再手術(shù)療效明顯，而對于3歲兒童的再手術(shù)療效最明顯)。術(shù)式采用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術(shù)時，鼓膜置管尤其適合于高危患兒并且必須根治分泌性中耳炎患兒和鼓膜、中耳黏膜有明顯炎癥的患者。?

手術(shù)并發(fā)癥：急診手術(shù)中麻醉的死亡率為1：50 000或更低；小兒在麻醉中較成人更易出現(xiàn)喉頭和氣管的痙攣；鼓膜穿孔的發(fā)生率為2%～17%，需要修補；腺樣體切除術(shù)的出血率為0．2%～0．5%，腭帆功能障礙為2%，還有鼻咽部閉鎖或持續(xù)腭帆功能障礙(適應(yīng)證選擇和手術(shù)技巧)。?

應(yīng)該權(quán)衡是觀察隨訪還是手術(shù)所帶來的風(fēng)險，并建議每3～6月或更短間期復(fù)查一次。在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復(fù)查的患者；高?；颊呋虿l(fā)有其它疾病的患兒。?

其他補充治療手段?

1.補充或替代性治療?

常見的補充及替代療法包括推拿按摩、微波、限制飲食(如限制奶制品)、中草藥、補品、針灸、中藥等療法。?

2.抗過敏治療?

據(jù)報道，分泌性中耳炎患者中存在過敏者為10%～80%不等。長期以來一直懷疑分泌性中耳炎和過敏因素兩者間存在著某種關(guān)系，但是，循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為抗過敏治療分泌性中耳炎的研究資料缺乏前瞻性、對照研究和足夠的證據(jù)。

1、如有鼓膜穿孔者，禁止搏鼻及耳內(nèi)滴藥，以預(yù)防中耳感染。
2、經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)用抗生素預(yù)防感染。
3、有鼓室內(nèi)積液或積血者，應(yīng)去醫(yī)院進行治療。

避免辛辣刺激性食物和煙酒刺激，避免接觸煙霧等不良?xì)怏w刺激呼吸道，保護和增強上呼吸道黏膜的抵抗力；?
預(yù)防和治療過敏性疾病，避免接觸過敏原，飲食上應(yīng)避免引發(fā)個體過敏的食物，如海鮮食品等；?
擤鼻涕時勿雙手同時捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應(yīng)該按壓一側(cè)鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物；?
嬰幼兒喂奶時應(yīng)注意不要頭部太低；?
鼓膜置管期間應(yīng)避免耳道進水，以防引發(fā)急性化膿性中耳炎。