無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)指出此心絞痛的發(fā)作與活動(dòng)無(wú)關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時(shí)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，發(fā)作過(guò)后ST段下降，不出現(xiàn)病理Q波。其六個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動(dòng)及猝死。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2＋含量增多，較大冠脈中5-羥色胺受體異常。
2.其他輔助檢查
（1）心電圖特點(diǎn)
1）發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段暫時(shí)性提高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST?段壓低，發(fā)作緩解后迅速恢復(fù)正常。
2）多數(shù)病例可見ST段抬高的同時(shí)，T波增高變尖。發(fā)作緩解后原ST?段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置。
3）發(fā)作前ST段呈壓低或T波倒置，發(fā)作時(shí)可使ST段回升至等電位線，或T波直立，即所謂“偽改善”。
4）發(fā)作時(shí)R波幅度增高或增寬，S波幅度減小，有時(shí)可出現(xiàn)u波倒置。
5）發(fā)作時(shí)伴各種心律失常，如頻發(fā)室早、Ront、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。
6）如果以后發(fā)生心梗，其部位往往是心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)。
（2）24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)（Hotler）????變異性心絞痛患者于心絞痛發(fā)作前可見到周期性（5～20min間隔）、無(wú)痛性ST段抬高，并有明顯時(shí)間分布規(guī)律，從午夜零時(shí)至次日上午10時(shí)，尤其清晨（5～6時(shí)）發(fā)作最頻，而上午10時(shí)至下午18時(shí)發(fā)作最少。
（3）201Ti心肌顯像????在休息時(shí)發(fā)作中可顯示心肌缺血區(qū)充盈缺損，并在含化硝酸甘油后可恢復(fù)正常。
（4）冠狀動(dòng)脈造影????發(fā)作時(shí)痙攣處的冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞或次全閉塞，遠(yuǎn)端不顯影或顯影遲緩，經(jīng)硝酸甘油或硝苯地平冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注后可使痙攣解除。懷疑變異性心絞痛，但CAG正?；蚬跔顒?dòng)脈樣硬化狹窄不顯著者宜進(jìn)一步作冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)。
1）堿激發(fā)試驗(yàn)：麥角新堿系冠脈血管平滑肌α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。即將0.4mg麥角新堿用生理鹽水稀釋至8ml。每隔3～5min從靜脈推注，逐次增量0.05mg(1ml)，0.1mg(2ml)，0.25mg(5ml)達(dá)總量0.4mg，每次給藥后1min，3min，5min記錄心電圖，自覺癥狀并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，試驗(yàn)結(jié)束后并經(jīng)硝酸甘油以解除麥角新堿所致全身血管收縮作用。冠脈局灶性痙攣致血管狹窄≥70%，同時(shí)伴有心絞痛癥狀和(或)心電圖改變者為陽(yáng)性。臨床確診為變異性心絞痛患者中，試驗(yàn)幾乎均為陽(yáng)性。此試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，需有熟練的冠脈造影經(jīng)驗(yàn)和插管技術(shù)，并需有一定的急救設(shè)備和豐富的急救經(jīng)驗(yàn)。
2）普萘洛爾試驗(yàn)：抑制冠狀動(dòng)脈受體，使β受體相對(duì)增強(qiáng)，后者可使冠狀動(dòng)脈張力增高，易使變異性心絞痛患者誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；但對(duì)勞力型心絞痛患者可增加其運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間，故可用以鑒別勞力型與變異性心絞痛。
3）阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)：服阿司匹林2g，2次/天，共2天，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)如有ST段抬高并激發(fā)心絞痛為陽(yáng)性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2生成，而且亦抑制PGI2生成，使運(yùn)動(dòng)所致α腎上腺素能神經(jīng)興奮而引起冠狀動(dòng)脈張力增加，從而使變異性心絞痛發(fā)作加劇。
（5）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)????少數(shù)病人作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可誘發(fā)心絞痛及ST段抬高，冷加壓試驗(yàn)，冷氏操作亦可使一部分病人出現(xiàn)典型改變。

存在靜息性心絞痛的患者，如果同時(shí)合并一過(guò)性ST段抬高，而冠脈造影未見明顯固定病變，可診斷為典型變異型心絞痛。但是，對(duì)于大多數(shù)患者，很難捕捉到典型的一過(guò)性心電圖變化（ST段抬高或壓低）。在冠脈造影時(shí)，出現(xiàn)血管（“正常冠脈”或粥樣硬化性狹窄部位）一過(guò)性狹窄或閉塞，如果應(yīng)用擴(kuò)冠藥物后狹窄或閉塞能夠很快消失，或自行消失，同時(shí)能夠除外導(dǎo)管局部刺激，則可以考慮存在冠脈痙攣。激發(fā)試驗(yàn)對(duì)冠脈痙攣診斷價(jià)值較大，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是早年的麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)可能會(huì)引起多支血管同時(shí)收縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，休克，甚至死亡。近年來(lái)，日本學(xué)者較多應(yīng)用乙酰膽堿作激發(fā)試驗(yàn)，其半衰期短，代謝快，相對(duì)安全。但是，在目前臨床實(shí)踐中，并不推薦常規(guī)使用激發(fā)試驗(yàn)診斷冠脈痙攣。

治療原則：在冠脈痙攣的臨床處理中，首先應(yīng)該注意詳細(xì)詢問病史和查體，以及采用必要的輔助檢查，積極尋找可能導(dǎo)致和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病是十分重要的。針對(duì)原發(fā)的全身情況，合并的內(nèi)分泌疾病，慢性炎癥和過(guò)敏狀態(tài)的處理是冠脈痙攣治療的前提。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理的藥物治療。首先，由于長(zhǎng)時(shí)間冠脈痙攣可以繼發(fā)血栓形成，在急性期，應(yīng)按照ACS處理的常規(guī)給予抗栓治療，之后可長(zhǎng)期服用阿司匹林。他汀治療不僅可以調(diào)脂，而且能夠穩(wěn)定斑塊，改善受損的內(nèi)皮功能，應(yīng)該長(zhǎng)期服用。鈣拮抗藥的應(yīng)用是變異型心絞痛患者有別于其他ACS患者的地方，應(yīng)結(jié)合患者的心率、血壓及心功能情況選擇鈣拮抗劑。可首選地爾硫卓，尤其在急性期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可以靜脈持續(xù)應(yīng)用。對(duì)于合并緩慢心律失常的患者，也可以選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硝苯地平緩釋劑等。還可以同時(shí)合用靜脈或口服的硝酸酯類藥物。由于多數(shù)變異型心絞痛患者在夜間或凌晨發(fā)作，在藥物應(yīng)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)時(shí)間生物學(xué)的原則，可考慮睡前加用一次鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物。由于在使用β受體阻滯劑時(shí)，β受體的擴(kuò)血管作用被阻滯，而α受體的縮血管作用相對(duì)增強(qiáng)，可能會(huì)誘發(fā)和加重動(dòng)脈痙攣，一般不主張應(yīng)用β受體阻滯藥，除非合并較嚴(yán)重的肌橋或固定狹窄。對(duì)于沒有合并嚴(yán)重固定狹窄的變異型心絞痛患者，在嚴(yán)格戒煙，積極治療誘發(fā)痙攣的全身情況和疾病，以及強(qiáng)化藥物治療后，大部分患者并不需要PCI或CABG治療，除非影像學(xué)檢查提示局部存在明確的不穩(wěn)定斑塊（如夾層、潰瘍等）。而且，即使接受了再血管化治療，因?yàn)楣诿}痙攣的神經(jīng)體液異常基礎(chǔ)仍然可能存在，患者仍需堅(jiān)持上述藥物治療。而對(duì)于變異型心絞痛合并心律失常，以解除冠脈痙攣治療為主，不主張常規(guī)植入器械，包括起搏器和ICD。

針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常，高血壓等危險(xiǎn)因素。

由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義，冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面，一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率，二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙，注意合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，肥胖，吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理，當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓，高血脂，糖尿病，肥胖，吸煙，少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史，年齡，性別等，處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓，糾正血脂代謝異常，戒煙限酒，適當(dāng)體力活動(dòng)，控制體重，控制糖尿病等。
2.二級(jí)預(yù)防：采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重，目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的藥物有美托洛爾，普奈洛爾，噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或cabc的患者數(shù)量減少，這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能，抗炎作用，影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集，凝血，纖溶過(guò)程等功能，辛伐他汀，普伐他汀，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
(4)acei:多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者，已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)acei降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2,且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用acei,常用的有卡托普利，依那普利，貝那普利和福辛普利等。