好發(fā)年齡為50~70歲男性

無(wú)傳染性

1，喉癌患者的早期癥狀，沒有特異性，多會(huì)出現(xiàn)咽部異物感，喉部疼痛，進(jìn)食偶有梗阻等，患者多不太重視，引起大意，如果出現(xiàn)這種情況超過(guò)一個(gè)月，患者應(yīng)用消炎等藥物治療效果不佳時(shí)，應(yīng)高度懷疑喉癌，這種情況需要去醫(yī)院行喉鏡檢查。
2，聲音嘶啞是聲門型喉癌的主要癥狀。由于腫瘤長(zhǎng)在聲帶上，是早期就容易引起聲音嘶啞的癥狀。建議有這種癥狀患者及早到醫(yī)院就診，行喉鏡檢查，不要當(dāng)誤病情，延誤治療。
3，部分喉癌患者會(huì)出現(xiàn)咽異物感，吞咽不適等。對(duì)于長(zhǎng)期吸煙，飲酒患者，這種癥狀出現(xiàn)后藥物治療無(wú)效，癥狀加重的病人，需要警惕患喉癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行檢查治療。
4，喉癌患者好多伴有咽部疼痛。經(jīng)規(guī)范的消炎等藥物治療后，無(wú)明顯緩解，甚至加重的患者，應(yīng)警惕喉癌的可能性，因?yàn)?a class="s-link" href="/pc/disease/303719/">癌腫形成的咽部黏膜潰瘍會(huì)引起疼痛等癥狀，這種情況一般消炎藥物效果不佳。
5，部分喉癌患者伴有吞咽障礙，呼吸困難等，這是狀況一般情況下期別都比較晚了。特別是下咽癌患者，如果出現(xiàn)這種情況下就診，一般情況下均為晚期患者，療效及預(yù)后均差。
7，頸部淋巴結(jié)腫大也是喉癌患者的主要癥狀，特別是伴有咽部疼痛，聲音嘶啞時(shí)，應(yīng)高度重視。

1.頸部查體
包括對(duì)喉外形和頸淋巴結(jié)的望診和觸診。觀察喉體是否增大，對(duì)頸淋巴結(jié)觸診，應(yīng)按頸部淋巴結(jié)的分布規(guī)律，從上到下，從前向后逐步檢查，弄清腫大淋巴結(jié)的部位及大小。
2.喉鏡檢查
(1)間接喉鏡檢查最為簡(jiǎn)便易行的方式，在門診可完成。檢查時(shí)需要看清喉的各部分。因患者配合問(wèn)題，有時(shí)不能檢查清楚喉部各結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)一步選擇其他檢查如纖維喉鏡。
(2)直接喉鏡檢查對(duì)于間接喉鏡下取活檢困難者，可采取該檢查方式，但患者痛苦較大。
(3)纖維喉鏡檢查纖維喉鏡鏡體纖細(xì)、柔軟、可彎曲，光亮強(qiáng)，有一定的放大功能，并具備取活檢的功能，有利于看清喉腔及臨近結(jié)構(gòu)的全貌，利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并取活檢。
(4)頻閃喉鏡檢查通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察聲帶振動(dòng)情況，能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。
3.影像學(xué)檢查
通過(guò)X線片、ct及磁共振檢查，能夠確定喉癌侵犯周圍組織器管的情況及轉(zhuǎn)移情況。通過(guò)淺表超聲影像檢查，可觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及與周圍組織的關(guān)系。
4.活檢
活體組織病理學(xué)檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。標(biāo)本的采集可以在喉鏡下完成，注意應(yīng)當(dāng)鉗取腫瘤的中心部位，不要在潰瘍面上取，因該處有壞死組織。有些需要反復(fù)多次活檢才能證實(shí)?；顧z不宜過(guò)大過(guò)深，以免引起出血。

懷疑喉癌應(yīng)該做哪些檢查？
如果咽喉部不適癥狀持續(xù)，用藥效果不佳，則應(yīng)去醫(yī)院耳鼻喉科檢查喉部，如有必要需進(jìn)一步行電子喉鏡及喉部螺旋 CT 檢查。
檢查喉癌的電子喉鏡是怎么做的？危險(xiǎn)嗎？難受嗎？
電子喉鏡是將一條纖維管狀的電子放大鏡由鼻腔插入，并順著鼻腔、鼻咽、口咽腔到達(dá)喉腔，用來(lái)觀察喉嚨內(nèi)病變的檢查方法。
由于電子喉鏡是重復(fù)使用的，雖然經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒，還是有很小的可能造成傳染性疾病的交叉感染，另外還可能造成上呼吸道黏膜的損傷、出血，甚至窒息，但是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率較小，不應(yīng)該因?yàn)楹ε驴赡艽嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)而拒絕必要的檢查。
電子喉鏡檢查可能刺激鼻部及咽部黏膜引起不適，可以采用丁卡因表面麻醉后，大部分病人可以耐受。
喉部腫物除了喉癌還可能是什么？
除了喉癌以外，喉部腫物還可能由喉部的炎癥、創(chuàng)傷、良性腫瘤或先天性疾病等引起，如聲帶息肉、聲帶黏膜下間隙水腫、喉結(jié)核、喉部肉芽腫、喉乳頭狀瘤、喉血管瘤等。
怎樣才能確診是不是喉癌？
喉癌的確診主要依靠鉗取一部分腫物組織或細(xì)胞（活檢）后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，除了明確喉癌的病理類型外，還應(yīng)區(qū)分腫瘤的惡性程度，以此為依據(jù)制定相應(yīng)的治療方案。

喉癌的治療，一百多年來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的總結(jié)和改進(jìn)，比較成功的辦法是手術(shù)切除，其治療效果與病例的選擇，適應(yīng)癥的掌握有關(guān)。早期的聲門癌放療和手術(shù)切除均有很好效果。晚期喉癌提倡綜合治療，即化療、手術(shù)、放療相結(jié)合效果較好，單獨(dú)用任何一種治療效果都不理想。

一、放射治療

放療方法?????
1、根治性放療

(1)適應(yīng)癥：
①t1或t2病例的聲門上癌和聲門癌。
②全身情況不佳，不適合手術(shù)者的各期病例；有潰瘍性病變，合并組織水腫，聲帶固定者；病變累及深層組織和喉外者；同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不適合于手術(shù)治療者。

(2)放射源：60鈷或直線加速器、深部X線。

(3)劑量：聲門癌：患者仰臥位，頭后伸，以病變?yōu)橹行模O(shè)4×4或5×5cm射野，射線與頸矢狀面呈90°角，行水平兩側(cè)射野對(duì)穿照射，如病變偏后，則用30°楔形濾過(guò)板，使前后部劑量接近，如病變?cè)诼晭?/3則不必用楔形濾過(guò)板，因?yàn)榇朔N照射本身能使聲門前部劑量比較高，每周劑量10~12gy.

聲門上癌：以病變?yōu)橹行?，照射包括二腹肌下及頸內(nèi)靜脈中段淋巴結(jié)，設(shè)6×8cm射野。其下、前界基本同聲帶癌；上界平下頜角，后界自下頜角后緣向下與下界相交，其余同聲門癌，劑量達(dá)到50gy時(shí)則縮小射野，集中照射原發(fā)灶(原發(fā)灶總劑量同聲門癌，限制在40gy以內(nèi))

2.術(shù)前放療：術(shù)前放療是因?yàn)槟[瘤較晚期為t3、t4病例，術(shù)中徹底切除較困難。術(shù)前放療可縮小腫瘤，但術(shù)者必須記住放療前的腫瘤范圍、切除范圍盡量按放療前的范圍切除，其方法及照射野同前，如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則包括在內(nèi)，一般在4~5周內(nèi)，劑量達(dá)到40~50gy,放療結(jié)束后2~4周手術(shù)。

3.術(shù)后放療：術(shù)后放療是對(duì)晚期喉癌，術(shù)中切除不夠滿意，術(shù)后輔以放療增加療效。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如淋巴結(jié)被膜已破則亦行術(shù)后放療，術(shù)后放療應(yīng)及早開始，不要超過(guò)2周。照射野按術(shù)中情況設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)定要準(zhǔn)確，術(shù)后照射量鱗癌為60gy,在6~7周內(nèi)完成，反應(yīng)強(qiáng)時(shí)亦不能低于50gy.照射氣管口時(shí)應(yīng)換塑料套管。

4.姑息性放療：晚期腫瘤任何方法部難有效控制病變時(shí)，只能姑息治療，以緩解病人痛苦。照射劑量按病人身體狀況適當(dāng)增減，只要病人身體能耐受，可給根治量。

放療合并癥

1.放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死：放射后喉的粘膜下血管及淋巴管栓塞而發(fā)生水腫。放射初期出現(xiàn)聲門水腫，在放射后數(shù)月發(fā)生喉部疼痛，皮膚紅腫，即喉軟骨膜炎的表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生軟骨壞死。尤其放射過(guò)量，或者放射前喉軟骨已被腫瘤侵犯或曾作過(guò)喉軟骨手術(shù)者，有時(shí)放療后反復(fù)取活檢時(shí)都容易因進(jìn)一步感染而致軟骨壞死。軟骨膜炎只采取保守治療有可能恢復(fù)，而軟骨壞死需手術(shù)切除壞死骨，必要時(shí)作全喉切除。

2.喉粘膜水腫：放療時(shí)引起的喉粘膜水腫，一般在1~2個(gè)月內(nèi)消失，如果水腫持續(xù)6個(gè)月以上未消退，或消退后重新又出現(xiàn)，應(yīng)考慮癌未被控制，應(yīng)行活檢，明確診斷。本合并癥與放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死的區(qū)別是無(wú)疼痛及無(wú)皮膚紅腫。
二、手術(shù)治療：外科手術(shù)切除是喉癌治療的主要方法。手術(shù)的原則是徹底根治腫瘤和盡量保留喉功能。喉部分切除術(shù)就是基于既保存喉功能又能徹底切除腫瘤而設(shè)計(jì)的。實(shí)踐證明保存喉功能的術(shù)式及療效并不低于喉全切術(shù)，更重要的是術(shù)后發(fā)音效果比任何全喉切除術(shù)木后發(fā)音重建的效果都好。因此保存喉功能的手術(shù)得到普遍重視，以下介紹手術(shù)要點(diǎn)

喉癌手術(shù)治療的主要術(shù)式

1.聲帶切除術(shù)(cordectomy):又稱喉裂開術(shù)適應(yīng)于早期聲帶癌，腫瘤較小、表淺，限于一側(cè)聲帶中段游離緣，距前聯(lián)合有5mm正常聲帶，聲帶活動(dòng)正常。切除范圍包括一側(cè)聲帶、喉室和聲門下的部分粘膜及粘膜下組織。術(shù)中注意：
①首先于環(huán)甲膜垂直切開，用小拉鉤向兩側(cè)拉開，向上窺視聲門下區(qū)，觀察腫瘤侵犯情況。
②自正中裂開甲狀軟骨板，但不要裂開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，用血管鉗自下向上插入聲門裂，將兩側(cè)聲帶自前聯(lián)合切開，然后用鐮狀刀切開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，直到甲狀軟骨上切跡上方。
③暴露喉腔，在距腫瘤邊緣0.5cm以上部位水平切開粘膜，然后切斷聲帶后端，自后向前切除聲帶及周圍組織，分別選取數(shù)塊組織作冰凍切片檢查，如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞應(yīng)再作擴(kuò)大切除。

2.垂直半喉切除術(shù)(verticalhemilaryngectomy):主要用于聲門癌的治療，適應(yīng)于一側(cè)聲帶病變侵犯到聲帶大部分，或向上侵犯到喉室，向下侵犯到聲門或聲帶活動(dòng)受限，但無(wú)論向任何方向侵犯，范圍均不得超過(guò)聲帶游離緣10mm.切除范圍包括患側(cè)部分或全部甲狀軟骨板，患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)Ш吐曢T下區(qū)環(huán)狀軟骨緣以上組織，病變近前聯(lián)合者要切除小部分對(duì)側(cè)甲狀軟骨板和少部分對(duì)側(cè)聲帶和室?guī)?。手術(shù)要點(diǎn)：
①自中線切開甲狀軟骨外軟骨膜，剝離患側(cè)外軟骨膜，直至后緣，健側(cè)軟骨膜稍加剝離，沿患側(cè)甲狀軟骨板上緣和下緣自中線向外后切開外軟骨膜，向外翻轉(zhuǎn)，予以保護(hù)。
②自中線切開甲狀軟骨板，橫行切開環(huán)甲膜，切開甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜，向兩側(cè)拉開，暴露喉腔。
③如腫瘤范圍不大，可保留甲狀軟骨板后1/2,自患側(cè)甲狀軟骨板中點(diǎn)縱行切開甲狀軟骨板，然后用小尖刀沿室?guī)暇壓铜h(huán)狀軟骨上緣水平切開粘膜，再于聲帶突前作垂直切開。沿環(huán)狀軟骨上緣自前向后剪斷，直到甲狀軟骨的后1/2處。然后沿甲狀軟骨上緣剪下標(biāo)本。
④如病變范圍較大，于近患側(cè)杓間區(qū)垂直切開粘膜，切除范圍包括患側(cè)整個(gè)甲狀軟骨。
⑤將患側(cè)梨狀窩和環(huán)后區(qū)粘膜拉向喉腔與喉腔粘膜斷緣相縫合?；紓?cè)甲狀軟骨外軟骨膜向內(nèi)與對(duì)側(cè)縫合，如不能與對(duì)側(cè)軟骨膜縫合，則與同側(cè)胸骨舌骨肌深面縫合，然后縫合環(huán)甲膜。將兩側(cè)胸舌骨肌對(duì)位縫合，關(guān)閉喉腔。
⑥腫瘤較大，在切除甲狀軟骨板時(shí)將杓狀軟骨一并切除以減少粘膜縫合張力。如下影響粘膜縫合應(yīng)保留杓狀軟骨。
⑦勿損傷健側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，以免術(shù)后引起喉狹窄，造成拔管困難。

3.正、側(cè)喉切除術(shù)(frontolaterallaryngectomy):腫瘤從一側(cè)聲帶越過(guò)前聯(lián)合到達(dá)對(duì)側(cè)聲帶前段。切除范圍包括患側(cè)半喉和對(duì)側(cè)半喉的前部，喉腔中僅有一側(cè)喉室，室?guī)Ш吐晭У暮?/3及一側(cè)杓狀狀骨和杓會(huì)厭皺襞；將剩余的聲帶和喉室斷端縫合，梨狀窩內(nèi)壁及環(huán)后區(qū)粘膜向前拉，與喉腔中殘余的粘膜相縫合，以復(fù)蓋喉腔內(nèi)的創(chuàng)面。保留的兩則甲狀軟骨外軟骨膜自切口處相縫合，然后與胸舌骨肌深面縫合，將舌骨復(fù)位、縫合，再縫合胸骨舌骨肌，從而構(gòu)成了喉腔的前壁和側(cè)壁，為肌瓣修補(bǔ)成形術(shù)，術(shù)腔放擴(kuò)張子固定。

4.聲門上水平半喉切除術(shù)(horizontalsupraglotticlaryngectomy):適應(yīng)于早期會(huì)厭癌，切除會(huì)厭軟骨，兩側(cè)室?guī)А⒑硎?、杓?huì)厭鄒壁的大部分，會(huì)厭前間隙和前聯(lián)合以及兩側(cè)甲狀軟骨板、杓狀軟骨以外的全部聲門上組織。

5.水平垂直半喉切除術(shù)(horizontal-verticalpartiallaryngectomy):該術(shù)式又稱3/4喉切除術(shù)，適應(yīng)于聲門上喉癌，一側(cè)向下發(fā)展到達(dá)聲門，另一側(cè)侵犯到室?guī)暇壱陨?，使室?guī)岸问芾邸Ｔ缙诶鏍罡C癌原發(fā)于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，侵犯到同側(cè)杓會(huì)厭皺壁及會(huì)厭者。切除范圍包括全會(huì)厭，一側(cè)室?guī)?、喉室杓?huì)厭皺裂，杓狀軟骨、聲帶以及聲門下組織(環(huán)狀軟骨上緣以上),患側(cè)甲狀軟骨板以及會(huì)厭前間隙；只保留一側(cè)聲帶、杓狀軟骨和相對(duì)應(yīng)的甲狀軟骨板。

6.全喉切除術(shù)(totallaryngectomy):全喉切除術(shù)是治療喉癌較徹底和較安全的手術(shù)，適合于范圍較大的腫瘤，不宜行喉部分切除者，如跨聲門癌、聲門上癌、聲門癌，環(huán)后癌、聲門下癌、梨狀窩癌等。手術(shù)切除的范圍，包括全喉，上段氣管以及附著于喉外的部分胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌、舌骨、舌根、下咽粘膜、甲狀脾、頸段氣管等。可根據(jù)病變范圍決定切除的范圍。

喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：
喉癌已發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)與未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)予后明顯不同，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)是死亡最重要原因。因此對(duì)頸淋巴線轉(zhuǎn)移的喉癌淋巴結(jié)的處理與原發(fā)灶的處量同樣重要，是減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率極重要步驟。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、部位、癌細(xì)胞分化程度有關(guān)，在處理頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)綜合考慮，聲門上區(qū)癌因其解剖的特點(diǎn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，其次為聲門下癌，聲門癌轉(zhuǎn)移最少，因此聲門上型癌n1~n3的病例都應(yīng)行頸廓清術(shù)，行何種廓清可由術(shù)者根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)于頸部未捫到淋巴結(jié)者是否行頸廓清術(shù)目前意見尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為未捫及頸淋巴結(jié)的聲門上型癌有相當(dāng)一部分已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)行頸廓清術(shù)。另外有人主張不必都行頸廓清術(shù)，術(shù)中行探查患側(cè)頸上深淋巴結(jié)，送冰凍病理檢查，只有陽(yáng)性時(shí)才作，如為陰性可不作處理，術(shù)后密切觀察。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)再手術(shù)也不晚。對(duì)于聲門癌由于轉(zhuǎn)移很少，在未捫到頸淋巴結(jié)時(shí)不作頸廓清術(shù)，當(dāng)捫到淋巴結(jié)可疑癌轉(zhuǎn)移時(shí)行單純淋已結(jié)切除，冰凍切片檢查，陽(yáng)性時(shí)作，陰性時(shí)不作。術(shù)后密切觀察，但對(duì)Ⅲ、Ⅳ期聲門癌應(yīng)行頸廓清術(shù)。對(duì)于聲門下癌處理同聲門上癌，但要注意喉前淋巴結(jié)、氣管傍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。
以下簡(jiǎn)單介紹喉癌頸轉(zhuǎn)移的頸廓清術(shù)：

1.功能性頸廓清術(shù)：功能性頸廓清術(shù)目的是既可清除頸部轉(zhuǎn)移灶，又可保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)兼顧外觀完美，是目前比較受歡迎的手術(shù)，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，治療效果同根治性頸廓清術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是：
①可避免根治性頸廓清術(shù)切斷副神經(jīng)后帶來(lái)的肩胛綜合癥；
②如行雙側(cè)頸廓清術(shù)則一側(cè)行根治性，另一側(cè)行功能性，保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可避免顱內(nèi)壓急劇上升而帶來(lái)的危險(xiǎn)；
③保留頸內(nèi)靜脈及其分支給游離組織移植血管吻合創(chuàng)造有利條件；
④保留胸鎖乳突肌有利于保護(hù)頸總動(dòng)脈，特別是放療后手術(shù)者可減少皮瓣壞死，頸動(dòng)脈破裂；
⑤女性患者外形美觀恢復(fù)更好。

適應(yīng)癥：
①頸淋巴結(jié)為n0、或n1、n2可作選擇性頸廓清術(shù)。

禁忌癥：頸淋巴結(jié)為n3;n2部分禁忌。

術(shù)前準(zhǔn)備：
①全身檢查：血、尿常規(guī)，心、肺、肝、腎功能檢查，②頸局部檢查確定淋巴結(jié)大小、部位、活動(dòng)度，必要時(shí)行CT檢查。
③頸部備皮：上至耳發(fā)際內(nèi)2寸、面頰部，下至上胸部。

2.根治性頸廓清術(shù)：根治性頸廓清術(shù)目的是為更徹底切除轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)。因喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是頸上、中深淋巴結(jié)，因此主要清除頸外側(cè)淋巴結(jié)，切除范圍：上界為下頜骨下緣、下頜角和乳突的連線，下界為鎖骨上緣，前界為頸中線，后界為斜方肌前緣。在此范圍內(nèi)的頸闊肌以深，椎前筋膜以淺的組織都可切除，包括胸鎖乳突肌、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頜下腺和腮腺下極、副神經(jīng)以及此區(qū)域內(nèi)的結(jié)締組織、脂肪組織。

適應(yīng)癥：
①喉癌已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，而且淋巴結(jié)數(shù)目多，活動(dòng)差；
②n3者；
③估計(jì)喉癌原發(fā)灶能根治者；
④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；一般狀況較好者。總之，n0、n1、 n2、n3都可作，但怎樣決定根治性頸廓清術(shù)要根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位而定。例如聲門上癌n0時(shí)先切除一側(cè)頸上深淋巴結(jié)，如陽(yáng)性則行根治性廓清，同時(shí)也行對(duì)側(cè)功能性廓清。聲門癌n0時(shí)可不必根治性廓清。

禁忌癥：
①喉部原發(fā)灶不能徹底切除者；
②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；
③頸部轉(zhuǎn)移廣泛不能徹底切除者；
①全身情況差不能耐受手術(shù)者。

目前較常用的方法

(1)傳統(tǒng)方法：此法操作由下向上，即掀起皮瓣后，由下方開始切斷胸鎖乳突肌下端，暴露出頸內(nèi)靜脈下端在鎖骨上！.5~2cm處切斷，將其近心端用4號(hào)線結(jié)扎然后再用1號(hào)線縫扎一次，遠(yuǎn)側(cè)端結(jié)扎。然后沿椎淺筋膜淺面，將整個(gè)大塊組織由下向上解剖，沿頸總動(dòng)脈向上分離，在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌，向外側(cè)沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離，切斷2、3、.頸叢神經(jīng)，切斷、結(jié)扎頸外靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，方法同下端，在乳突尖下方切斷胸鎖乳突肌，游離二腹肌后腹，暴露頸內(nèi)靜脈，用血管鉗挾住，切斷、結(jié)扎和縫扎，切斷副神經(jīng)，至此將正個(gè)大塊標(biāo)本切除。

(2)改良方法(李振權(quán)法):此法操作特點(diǎn)是由上而下，即先由頸后三角、斜方肌前緣進(jìn)入達(dá)椎前筋膜淺面，然后向前解剖，切斷、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈上端。再由上向下由深而淺切除頸部大塊組織與傳統(tǒng)方法正好相反。

(3)另一改良方法(費(fèi)聲重法):將上述兩種方法結(jié)合起來(lái)，即頸內(nèi)靜脈先結(jié)扎其上端，而胸鎖乳突肌先切斷其下端。兩種改良法的優(yōu)點(diǎn)是先結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈上端，靜脈內(nèi)壓小、便于術(shù)中操作、如先切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈下端則由于靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓大，靜脈粗大數(shù)倍，影響手術(shù)操作，不安全；先切斷上端無(wú)此現(xiàn)象。另外上端情況復(fù)雜，難度大，先難后易減少術(shù)者疲勞，工作效率高，但此法不適于功能性頸廓清，頸上深有較大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)也不適于此法。其他處理同功能性頸廓清術(shù)。

3.頸廓清術(shù)的并發(fā)癥：頸廓清術(shù)的并發(fā)癥較多，現(xiàn)按解剖系統(tǒng)介紹幾種常見并發(fā)癥。

(1)血管系統(tǒng)并發(fā)癥：
①頸動(dòng)脈破裂：據(jù)統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈破裂約占3%左右，主要原因是術(shù)前放療，劑量超過(guò)50gv,時(shí)間超過(guò)3個(gè)月時(shí)較易發(fā)生，另外轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵入動(dòng)脈壁，術(shù)后嚴(yán)重感染，抗生素使用不當(dāng)，大血管糜爛致出血。處理：輸血、壓迫、結(jié)扎止血。
②頸內(nèi)靜脈破裂：主要因手術(shù)誤傷，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈粘連，鎖骨上或顱底常規(guī)結(jié)扎處破裂，結(jié)扎線滑脫等。處理：壓迫、結(jié)扎止血。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：
①迷走神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)迷走神經(jīng)切斷時(shí)表現(xiàn)暫時(shí)性心律快，呼吸困難。處理：給迷走神經(jīng)興奮劑，減慢心律，如心得安等，脈博超過(guò)140次/分給西地蘭等，一般7~10天就能恢復(fù)。雙側(cè)切斷立即死亡。
②副神經(jīng)損傷：副神經(jīng)在鎖骨上5cm處進(jìn)入斜方肌，因此在結(jié)扎頸橫動(dòng)脈時(shí)易損傷，出現(xiàn)肩腫綜合癥：肩下垂、不能舉肩、上臂不能外展，肩周痛，斜方肌萎縮，關(guān)節(jié)周圍炎，處理：術(shù)中切斷時(shí)可吻合，術(shù)后手臂爬行訓(xùn)練，術(shù)后7~14天開始訓(xùn)練，3個(gè)月后癥狀可消失。
③隔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)隔肌麻痹，v3肺不張但對(duì)側(cè)隔神經(jīng)或同側(cè)副隔神經(jīng)可代償，要用足量抗生素控制肺感染。
④面神經(jīng)下頜緣支損傷：表現(xiàn)下唇癱，下頜下切口要深些，讓神經(jīng)在皮瓣上就不會(huì)損傷。
⑤舌下神經(jīng)損傷：表現(xiàn)舌癱瘓，可吻合或神經(jīng)移植。

(3)其他損傷：
①乳糜瘺：胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交角處進(jìn)入上腔靜脈，但也有高出鎖骨上3cm.損傷時(shí)表現(xiàn)術(shù)后傷口滲出很多，鎖骨上內(nèi)側(cè)有液性隆起，皮瓣充血、水腫。實(shí)驗(yàn)室用脂肪染色呈陽(yáng)性，處理：加壓包扎，7~10無(wú)可愈合，②胸膜頂破裂：由于頸內(nèi)靜脈結(jié)扎過(guò)低，麻醉不穩(wěn)，術(shù)中看到有氣泡外溢。處理：在正壓呼吸下縫扎，胸腔用閉式引流，3~5天后可愈合。

全喉切除術(shù)后發(fā)音重建

喉全切除術(shù)后病人失去了發(fā)音器官，因而喪失了說(shuō)話及經(jīng)鼻呼吸的功能。恢復(fù)病人的語(yǔ)言功能對(duì)病人最為迫切，全喉切除術(shù)一百多年來(lái)，一直在探討這個(gè)問(wèn)題，有多種多樣的發(fā)音方法，但歸納起來(lái)可分為三種，即食管發(fā)音法，手術(shù)發(fā)音重建術(shù)和人工喉發(fā)音。

1.人工喉：人工喉有多種，歸納起來(lái)可分為兩大類，即機(jī)械人工喉和電子人工喉。機(jī)械人工喉有許多缺點(diǎn)，發(fā)音質(zhì)量差，有金屬聲，而且發(fā)音時(shí)需用手扶持，攜帶不方便，不衛(wèi)生。電子人工喉克服了不衛(wèi)生等缺點(diǎn)，但病人頸部皮膚要好，因?yàn)榘l(fā)音時(shí)需與頸部皮膚接觸，手術(shù)后頸部皮膚瘢痕、放療后頸部皮膚糜爛，都影響發(fā)音，而且價(jià)錢昂貴，需換電池，發(fā)音質(zhì)量也不好，很多病人也不愿意使用。

2.食道發(fā)音：食道發(fā)音音質(zhì)較好，最方便，最簡(jiǎn)單，不需要任何輔助工具，只要病人能耐心訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間就能掌握，但是有些病人仍不能掌握，而且發(fā)音時(shí)間不能長(zhǎng)，連續(xù)發(fā)音時(shí)更差，說(shuō)長(zhǎng)句子更困難。方法：病人在發(fā)音前需向食道中注入空氣而后收腹，用膈肌壓食道，將空氣擠出到下咽，沖擊下咽的粘膜或瘢痕，發(fā)生振動(dòng)而發(fā)音，再配合口腔、舌及牙齒的運(yùn)動(dòng)把音節(jié)變成詞和句子。病人必須掌握當(dāng)食道空氣被擠出后再重新注入，這樣才能保持連續(xù)發(fā)音。再注入空氣時(shí)(一般用吸氣和吞咽的方法)需要時(shí)間，因而發(fā)音需有間斷，很難連續(xù)。但是訓(xùn)練好的病人可以縮短間隔注氣的時(shí)間。家屬和親友應(yīng)鼓勵(lì)病人，樹立信心和勇氣。開始訓(xùn)練時(shí)可以讓發(fā)音好的病人示范，回家自己在無(wú)人的情況下苦練，一般經(jīng)1~2個(gè)月都能不同程度的掌握食道發(fā)音。

3.手術(shù)發(fā)音重建術(shù)

(1)氣管、食管瘺發(fā)音重建術(shù)：此種方法是在氣管和食道之間造一通道。當(dāng)呼氣時(shí)空氣可經(jīng)過(guò)通道進(jìn)入食道上段或下咽，空氣振動(dòng)下咽任何一結(jié)構(gòu)(粘膜、韌帶、瘢痕等),再配合舌、齒、口腔運(yùn)動(dòng)等而發(fā)音。此手術(shù)方法不難、對(duì)其效果評(píng)定只看發(fā)音和誤吸關(guān)系解決的如何，氣管與食道之間通道太大，經(jīng)口呼吸，發(fā)音會(huì)好、但誤吸不能解決。因?yàn)檫M(jìn)食時(shí)必然會(huì)有食物通過(guò)通道進(jìn)入氣管中。通道太小時(shí)，誤吸會(huì)好些，發(fā)音也能較好，但呼吸量不夠。目前有人將通道方向向下，解決誤吸好些，現(xiàn)介紹天津李樹玲教授方法：于第一氣管環(huán)之上切除喉，在氣管前壁正中縱行裂開約2cm切口，然后在縱行裂口下端水平切開氣管前側(cè)壁，保留后壁約2cm不切開，然后在氣管后壁(食道前壁)作v字切口，此切口各邊長(zhǎng)約1.5cm,切透入食道中，作成一尖向下，底邊在上的三角形瓣。再將三角形缺損的兩邊創(chuàng)緣自下向上縫合2~3針，使氣管后壁與食道前壁縫合在一起(約2/3),將三角形瓣推入食道中，其通道直經(jīng)約0.5cm,再將已切開的氣管前側(cè)壁修正成上寬3cm,下緣寬2cm瓣，剪去不需要的部分，然后將上端互相拉攏縫合，形成帽狀空間，有利于空氣進(jìn)入食道。然后固定氣管口于頸前皮膚，氣管的邊也與頸皮膚固定。

這樣在發(fā)音時(shí)只要用手指堵住氣管口，空氣經(jīng)瘺孔沖開三角形瓣進(jìn)入食道中，在吞咽時(shí)由于三角瓣復(fù)蓋氣管食道通道，使食物不能流入氣管中，克服了誤吸的缺點(diǎn)，但是此手術(shù)不容易達(dá)到設(shè)想的完好，三角形瓣不像想象的那樣機(jī)械的起到會(huì)厭的作用，常由于感染致三角形瓣腐爛變形或三角形瓣封閉，造成失敗。

(2)氣管、咽吻合術(shù)：氣管咽吻合術(shù)是將全喉切除術(shù)后，將氣管斷端向上提與下咽吻合，使氣管中的空氣直接經(jīng)過(guò)下咽，此術(shù)由arslan在1972年發(fā)表、由vega進(jìn)一步擴(kuò)大其適應(yīng)癥。手術(shù)的要點(diǎn)是首先于第4~5氣管環(huán)行低位氣管切開，保留甲狀軟骨板外軟骨膜，保留會(huì)厭的上半部和保留環(huán)狀軟骨，將氣管上段稍加游離，以便于上提，要保留舌骨，以便于固定氣管時(shí)有支撐力。只有滿足這些條件，才有助于手術(shù)成功。

適應(yīng)癥：聲門癌已侵犯兩側(cè)聲帶者或聲帶固定或已侵犯到室?guī)В贿m于部分喉切除。聲門下癌未侵犯到環(huán)狀軟骨下緣及未穿出環(huán)甲膜，聲門上癌未超過(guò)室?guī)б陨霞拌紩?huì)厭皺襞。

方法：按以上要求切除喉之后，先將咽口下緣粘膜與氣管口斷緣之后壁粘膜相縫合，以咽粘膜翻入氣管內(nèi)相縫合，以復(fù)蓋氣管斷緣軟骨。再將咽口兩側(cè)緣上、下縫合，縮小咽口。抽出墊肩使頭稍前傾，減少縫合張力，切開第一氣管環(huán)軟骨，壓扁后縫合1針，使氣管口變小。將氣管斷端前部和會(huì)厭根部縫合，這樣氣管斷端與咽腔吻合完畢。然后用粗絲線或尼龍線穿透氣管軟骨環(huán)下緣或環(huán)狀軟骨下緣，不透過(guò)粘膜，向上從舌骨下緣穿入舌根部再穿出舌根部，暫不打結(jié)，穿上2~4針后與助手一起打結(jié)，使氣管上提，使氣管腔與下咽腔相通。然后將保留的甲狀軟骨外軟骨膜包干氣管上段外面加固，再用胸骨舌骨肌復(fù)蓋互相縫合，最后縫合皮膚，更換麻醉套管。

此法仍沒有解決好經(jīng)口呼吸和誤吸的關(guān)系，只解決發(fā)音問(wèn)題，為減少誤吸就要縮小氣管與咽吻合口，因而病人術(shù)后仍需要戴氣管套管，維持呼吸。

(3)氣管食管造瘺按裝發(fā)音管法：氣管、食管造瘺后恐其封閉，有人曾用一特制的小管插入，使其保持造瘺通暢。其中blom一singer特制的小管有其特色，其口有特制的單向活瓣，在發(fā)音時(shí)允許空氣自小管中通過(guò)，平時(shí)能阻止食物進(jìn)入氣管中，自1979年美國(guó)blom一singer開始應(yīng)用于臨床獲得成功，并被許多人采用。國(guó)內(nèi)劉清明研制的發(fā)音鈕行喉全切除術(shù)后發(fā)音重建術(shù)亦獲成功，并得到一定的應(yīng)用推廣；發(fā)音鈕采用硅橡膠材料，其結(jié)構(gòu)包括五部分
①單向瓣膜；
②瓣膜保護(hù)圈；
③食管端固走盤；
④通氣管；
⑤氣管端固定盤。
以下介紹發(fā)音鈕安裝法：喉全切除術(shù)后發(fā)音鈕Ⅱ期安裝法：常規(guī)喉全切除術(shù)后，傷口愈合1個(gè)月以上即可安裝。發(fā)音鈕安裝在氣管瘺口正對(duì)的后壁上。操作方法：用2%利多卡因1~2ml,注射在氣管瘺口正對(duì)的后壁粘膜下，助手在粘膜麻醉下插入食管鏡至該處，相當(dāng)氣管瘺口上緣向下約1.0cm處，作一橫切口，長(zhǎng)約6mm,取一鼻飼管或直徑 5mm的橡膠管，經(jīng)切口插入食管腔，從食管鏡內(nèi)拉至口外，將發(fā)音鈕的氣管端固定盤套入鼻飼管殘端內(nèi)，固定牢，拉回到氣管腔，放妥發(fā)音鈕。立即堵氣管瘺口試發(fā)音，成功后手術(shù)結(jié)束。另一種安裝法，采用止血鉗夾持發(fā)音鈕的食管端固定盤，經(jīng)上述切口(加長(zhǎng)為10mm).插入食管腔。此法因切口較長(zhǎng)，注意防止食管粘膜包埋發(fā)音鈕的食管端，阻礙發(fā)音。

喉全切除術(shù)中發(fā)音鈕Ⅰ期安裝法：先行氣管造瘺，保證造瘺口徑在12mm以上。然后施行常規(guī)喉全切除術(shù)，完成喉切除之后，經(jīng)氣管殘端口向其后壁作一橫切口，長(zhǎng)約6~8mm,切口位置相當(dāng)造瘺口上緣水平。取扁桃體止血鉗的彎頭，經(jīng)切口從氣管面插入食管腔，夾持發(fā)音鈕的氣管端固定盤，拉到氣管腔，將發(fā)音鈕的上下關(guān)系放妥，縫合氣管殘端口，即安裝結(jié)束。為防止因環(huán)咽肌痙攣引起發(fā)音困難，術(shù)中將環(huán)咽肌正中縱行切開。關(guān)閉咽腔，頸部組織縫合時(shí)，不可牽拉過(guò)緊，以避免咽腔阻力過(guò)大，影響發(fā)音效果。術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練方法：根據(jù)發(fā)音鈕的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，配戴硅橡膠氣管套管可提高發(fā)音效果，所以主張不論Ⅰ期或Ⅱ期安裝者均戴硅橡膠氣管套管，在其彎曲部上面剪一橢圓孔，大小約10×6mm,使氣流容易進(jìn)入發(fā)音鈕通氣管。發(fā)音訓(xùn)練前先向病人講明堵管(造瘺口)發(fā)音的方法，使病人不要精神緊張，頸部放松，不可用氣過(guò)猛，輕松的使肺內(nèi)氣流送入下咽腔。

術(shù)前護(hù)理
1.心理護(hù)理：做好病人及家屬的安慰、解釋工作，關(guān)心、體貼病人，滿足其合理需求，使病人以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。
2.出現(xiàn)局部突然腫脹、呼吸極度困難、脈搏增快等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮癌腫壞死出血壓迫氣管，需及時(shí)通知醫(yī)生，并立即做好救治準(zhǔn)備。
3.術(shù)前需放療或化療者，按放、化療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。
4.術(shù)前插胃管。
術(shù)后護(hù)理
1.按全麻護(hù)理，病人清醒后，即取半臥位，以利呼吸和引流。
2.疼痛的護(hù)理：
1)使用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵。
2)抬高床頭，減輕頸部切口張力。
3)防止劇烈咳嗽。
4)起床時(shí)保護(hù)頭部
3.防止呼吸道阻塞：
1)觀察、監(jiān)測(cè)。
2)濕化。
3)鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽，必要時(shí)吸痰。
4.預(yù)防切口出血：
1)切口加壓包扎，觀察傷口滲濕情況。
2)頸部放置冰塊。
3)觀察血壓、心率變化。
4)吸痰輕柔。
5.預(yù)防切口感染：
1)保持輔料清潔干燥。
2)注意體溫變化。
3)及時(shí)換藥，做好氣管切開護(hù)理。
4)注意無(wú)菌操作。
5)按時(shí)使用抗生素。
6.加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高自身免疫力。
7.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，應(yīng)注意保持引流通暢，防止皮瓣壞死；定時(shí)觀察并記錄引流液性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。
8.觀察出血傾向，如發(fā)現(xiàn)引流過(guò)多、呼吸困難，應(yīng)立即壓迫出血點(diǎn)，并立即報(bào)告醫(yī)生積極配合搶救。
9.按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
10.防止?fàn)I養(yǎng)攝入不良。做好鼻飼管護(hù)理，少量多餐，保證飲食中各種營(yíng)養(yǎng)。鼻飼混合奶飲食灌注7~10天，每天4~5次。開始進(jìn)食時(shí)，囑病人細(xì)嚼慢咽，部分喉切除者應(yīng)先進(jìn)粘稠半流食物，防止誤入氣管造成嗆咳。
11.訓(xùn)練食管發(fā)音，應(yīng)在傷口愈合后，再參加練習(xí)食管發(fā)音班，可讓病人咽下一口氣流存在食管內(nèi)，然后慢慢排出并作發(fā)呃的音動(dòng)作，注意腹部、胸部動(dòng)作及食管咯氣動(dòng)作和口形動(dòng)作有機(jī)協(xié)調(diào)配合起來(lái)，即可發(fā)出音。經(jīng)常訓(xùn)練足可維持日常生活需要。
12.術(shù)后放、化療者，按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
13.加強(qiáng)心理護(hù)理。
健康教育
1.當(dāng)病人出現(xiàn)哽噎感時(shí)，不要強(qiáng)行吞咽，否則會(huì)刺激局部癌組織出血、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移和疼痛。在哽噎嚴(yán)重時(shí)應(yīng)進(jìn)流食或半流食。
2.避免進(jìn)食冷流食，放置較和時(shí)間的偏冷的面條、牛奶、蛋湯等也不能喝。因?yàn)槭车廓M窄的部位對(duì)冷食刺激十分明顯，容易引起食道痙攣，發(fā)生惡心嘔吐，疼痛和脹麻等感覺。所以進(jìn)食以溫食為好。
3.不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因?yàn)檫@些食物同樣能引起食道痙攣，使病人產(chǎn)生不適。對(duì)于完全不能進(jìn)食的喉癌病人，應(yīng)采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)的方法輸入營(yíng)養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。
4.保持呼吸道通暢。單純放療病人，可因腫瘤壓迫或喉水腫，而引起呼吸不暢，甚至窒息，因而隨時(shí)備好氣管切開盤，吸痰器及氧氣等急救措施。

1、保持良好心態(tài)和積極的生活態(tài)度，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保證充足的睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。
2、對(duì)從事與石棉粉塵、X線接觸的人員，要采取佩戴口罩、穿防護(hù)服等保護(hù)措施。
3、積極治療各種慢性咽喉病，排除潛在危險(xiǎn)因素。
4、合理用嗓，聲音嘶啞時(shí)禁高聲。