無特發(fā)人群

無傳染性

當腎臟無法發(fā)揮正常功能時，酸堿平衡、體液和電解質(zhì)的調(diào)控、激素的生成和分泌，以及廢物清除都會出現(xiàn)障礙。總而言之，上述異常可能導致代謝紊亂，并最終表現(xiàn)為各種癥狀，例如：貧血，高血壓，酸中毒，高鉀血癥和營養(yǎng)不良。尿毒癥患者通常有哪些癥狀？尿毒癥患者的主要癥狀包括惡心、嘔吐、疲乏、厭食、體重減輕、肌肉痙攣、瘙癢或精神狀態(tài)改變。尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)都與疾病引起的代謝紊亂有關。
貧血引起的疲乏是尿毒癥的主要表現(xiàn)之一。
有糖尿病史的患者可能會出現(xiàn)降糖，但隨著腎功能惡化，發(fā)生低血糖事件的風險增大。
高血壓、動脈粥樣硬化、瓣膜狹窄和功能不全、慢性心力衰竭和心絞痛都可能是由于尿毒癥毒素累積或尿毒癥和終末期腎病相關轉移性鈣化所引起的。
血小板異常引發(fā)的隱匿性胃腸道出血可能表現(xiàn)為惡心或嘔吐。尿毒癥患者中還可能發(fā)生尿毒癥口臭，在呼吸時有氨氣或尿液樣的氣味。尿毒癥會導致哪些并發(fā)癥？貧血
腎病相關性貧血的典型特征是正細胞正色素性貧血或增生性貧血，這是由于腎衰竭時促紅細胞生成素減少而引起的。
與慢性腎病相關的其他因素也有可能促使貧血發(fā)生，這些因素包括：

鐵或維生素缺乏
甲狀旁腺功能亢進
甲狀腺功能減退
紅細胞壽命縮短

凝血功能障礙
血液中尿毒癥毒素的累積還可能促使血小板對血管內(nèi)皮的粘附性降低，血小板代謝率上升，血小板的絕對數(shù)量略有減少，最終導致凝血功能障礙。終末期患者常為出血性體質(zhì)，出血易感性增加。
酸中毒
由于腎小管細胞是體內(nèi)酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器，因此尿毒癥和終末期腎病的另一個主要代謝并發(fā)癥是酸中毒。
隨著腎功能衰竭的進展，氫離子的分泌水平降低，銨離子的排泄功能受損，最終致使磷酸鹽和其他有機酸（乳酸、硫酸、馬尿酸）在體內(nèi)累積。反過來，由此產(chǎn)生的高陰離子間隙代謝性酸中毒有可能導致?lián)Q氣過度、嗜睡、厭食、肌無力和充血性心臟衰竭（由于心臟的舒張功能減弱）。
高鉀血癥
高鉀血癥也可能在急性或慢性腎功能衰竭時發(fā)生。
若過量攝入鉀或服用某些藥物（例如，保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、非甾體抗炎藥）可能使情況進一步惡化。
腎功能衰竭引起的酸中毒也會促使高鉀血癥的進展。
骨病
尿毒癥還會導致低鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺激素分泌升高。此類鈣代謝的相關變化可引發(fā)腎性骨病，并可能導致鈣在體內(nèi)沉積。
低血糖
腎功能下降可減少胰島素的清除，因而有必要減少降糖藥的用量，以避免低血糖風險。
不孕不育
尿毒癥還可能引發(fā)性激素調(diào)控障礙，造成男性陽痿或女性不孕（例如：停止排卵、閉經(jīng)）。
心臟病
尿毒癥毒素的積聚還可能引發(fā)尿毒癥性心包炎和心包積液，從而導致心功能異常。再加上由于腎功能下降引起的轉移性鈣化，這些因素互相疊加可促使?jié)撛诘陌昴すδ苷系K或心肌收縮功能抑制發(fā)生進一步惡化。

實驗室檢查
1.血常規(guī)檢查
尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L以下，多數(shù)僅有40～60g/L，為正細胞正色素性貧血。當患者合并慢性失血、營養(yǎng)不良時，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數(shù)增高。血小板數(shù)偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。
2.尿常規(guī)檢查
尿毒癥患者病情嚴重程度不一，因此尿常規(guī)檢查結果變化較大。通常會有尿滲透壓降低、尿量減少、尿蛋白陽性、血尿、管型尿等。
3.腎功能檢查
尿毒癥患者腎功能檢查示腎小球濾過率嚴重下降、血尿素氮升高、肌酐升高。通常腎小球濾過率（GFR）＜10ml/min、血尿素氮（BUN）＞28.6mmol/L、肌酐（SCr）＞707μmol/L。
4.血生化檢查
血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。
影像學檢查
1.X線檢查
尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查，目的是觀察腎臟的大小和形態(tài)，有無泌尿系統(tǒng)內(nèi)結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時，因腎臟排泄造影劑的功能差，注射造影劑后多不顯影，故一般不宜作造影檢查。
2.放射性核素腎圖、腎掃描檢查
可了解腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判斷腎功能的受損程度。
3.腎超聲、CT
對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發(fā)性病因導致的尿毒癥患者雙腎可以無明顯縮小，但B超下皮質(zhì)回聲增強。
病理檢查
腎活檢全稱為腎穿刺活檢術，是采用特殊的細小穿刺針經(jīng)皮膚刺入腎臟中取出一小條組織，通過電子顯微鏡技術、HE染色技術、特殊染色技術、免疫熒光技術等一系列病理技術方法，再結合腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎內(nèi)小血管的病變特征加以分析和診斷。腎活檢有助于明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，對急性腎損傷或慢性腎病進行最終診斷，并評估腎損傷是否可逆，以及是否可以治療等。但腎活檢是一種創(chuàng)傷性檢查，術后可能會出現(xiàn)血尿、腰痛、尿潴留等情況，重度高血壓、明顯出血傾向、小腎或孤立腎以及精神病或不配合操作者不宜進行此項檢查。

根據(jù)病史、實驗室檢查結果和腎臟影像學檢查，其中腎小球濾過率降低（GFR）＜10ml/min是主要診斷指標。有腎臟疾病的患者，臨床上對于原有臨床表現(xiàn)加重或不明原因的惡心、嘔吐、表情淡漠、嗜睡、高血壓及視力障礙、貧血、膚色萎黃、呼吸深快應警惕本癥的存在。
鑒別診斷
1、急性腎損傷
急性腎損傷多有外傷或既往腎臟疾病史（如腎積水、腎腫瘤、腎結核等），主要臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、腰腹部腫塊、發(fā)熱和休克等，再結合血常規(guī)、尿常規(guī)、血清肌酐以及腎臟超聲、CT等檢查結果即可進行鑒別。
2、腎前性氮質(zhì)血癥
腎前性氮質(zhì)血癥患者在有效血容量補足48~72小時后，其腎功能可恢復。尿毒癥患者需要進行手術或透析治療，而且腎功能很難這么快恢復。

慢性腎功能不全進展至尿毒癥期時需要腎臟替代治療。

對于病情相對穩(wěn)定的尿毒癥患者，此類患者病情相對穩(wěn)定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫(yī)護人員進行透析前相關內(nèi)容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環(huán)境、工作情況、經(jīng)濟狀況等選擇適合的透析方式(血液透析或腹膜透析);擬行血液透析的患者，需提前1~3個月行造瘺手術，聯(lián)系好長期透析治療的血透中心等。而準備腹膜透析的患者，需提前2~4周做好腹膜透析管的置入術。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥急癥包括：
高鉀血癥 尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。
嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)可能導致心跳驟停，危及生命，需及時搶救：
①鈣劑對抗高鉀對心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣10~20ml 加入等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無改善或雖有效但很快又再發(fā)，可再次注射；
②乳酸鈉或碳酸氫鈉可促進鉀離子進入細胞內(nèi)，拮抗鉀對心臟的抑制，增加尿鉀排出；
③葡萄糖和胰島素聯(lián)合應用(4g 葡萄糖：1u胰島素)可促進鉀向細胞內(nèi)轉移；
④口服或注射排鉀利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)促進腎臟排鉀；
⑤口服陽離子交換樹脂，促進鉀從腸道排泄；
⑥高鉀非常嚴重(>6.5mmol/l),而上述處理效果不佳時可行血液透析治療降低血鉀。心衰肺水腫 尿毒癥患者腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能減退甚至喪失，尿量減少，容易形成容量負荷過重，嚴重時發(fā)生心衰、肺水腫，危及生命。
其預防及治療措施包括：
①控制水的攝入，使入水量少于出水量，必要時予利尿劑；
②血液透析超濾脫水治療；
③強心、擴管等治療。代謝性酸中毒 血ph<7.2,二氧化碳結合力<13mmol/l,有代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)(食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等)。
處理措施：
①靜脈補充碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液靜滴；
②血液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l,尿素氮≥28.6mmol/l,尿毒癥癥狀明顯時，需要急診血液透析清除毒素；出現(xiàn)心包炎、消化道出血等嚴重并發(fā)癥時。以上情況需要緊急透析治療時，需要經(jīng)中心靜脈插管建立血流通路，初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，因此首次透析時間較短，一般在2個小時左右。

透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經(jīng)血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過凈化的血液回輸至體內(nèi)，以達到排出廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10~20年以上。血液透析由于需借助血透機，須每周到醫(yī)院2次至3次，每次大約4個小時，其優(yōu)點在于每次血透后體內(nèi)積存的廢物較少，每周都有固定的時間回到醫(yī)院進行治療，如有病情變化，可得到及時的處理，透析過程中有專業(yè)醫(yī)療人員操作，無需自己動手。缺點也很明顯，每次需要扎針；貧血比較嚴重；透析前后血壓會受影響，對心血管疾病和糖尿病病人較不利；需要嚴格控制飲食；透析前較易產(chǎn)生不適 ;無法任意更改透析時間；感染乙型肝炎和丙型肝炎的風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(夜間可保留8-10小時),把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來，再灌進去新的腹透液。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了。患者及其家屬經(jīng)過教育、培訓，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中進行腹膜透析。若借助全自動腹膜透析機，每日夜晚在睡眠中執(zhí)行透析即可，白天的時間可以正常的工作、學習。

腹膜透析的優(yōu)點：
⑴保護殘余腎功能比血透好：腹透是最接近生理狀態(tài)的治療方案，腹透過程中沒有血流動力學、體液容量和生化的驟變，從而減少因內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥，如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會造成腎臟缺血，有利于保護殘余腎功能。

⑵適用范圍廣：腹膜透析心血管的穩(wěn)定性好，是伴有嚴重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式；腹透的飲食限制較少，患者營養(yǎng)狀態(tài)較好，對兒童的生長發(fā)育影響少，且免除血透穿刺的痛苦；腹透不需要動靜脈瘺，避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導致的動靜脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質(zhì)、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒癥的癥狀、對貧血、神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透。

⑷發(fā)生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機會少。

⑸長期透析發(fā)生透析骨病的程度亦優(yōu)于血透。

⑹可在家中進行透析，不用去醫(yī)院，不影響工作、學習和旅游，治療費用較低，生活質(zhì)量高。

腹膜透析的缺點：
由于腹膜透析需要在腹腔內(nèi)置入腹透管，且透析過程中存在頻繁的更換腹透液等操作，如果患者或家屬沒有嚴格掌握好無菌操作，容易感染，導致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進，腹透專科醫(yī)生、護士對患者的教育和培訓的加強，生活、居住衛(wèi)生條件的改善，腹膜透析感染的發(fā)生率已經(jīng)大大的降低。腹透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治療下生活、工作和學習。但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內(nèi)分泌功能，比如epo、活性維生素D3等的產(chǎn)生。因此維持性血液透析或腹膜透析的病人，仍然需要視病情使用epo、骨化三醇等藥物治療。而并非某些患者認為的“做上透析就不用吃藥了”。
腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發(fā)揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待的病人，只有一人可能得到腎移植的機會，而供體短缺已成為限制器官移植的一個瓶頸。因此絕大多數(shù)尿毒癥患者需要長期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據(jù)機構統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國在治透析患者約為10萬人，血透患者約占 90% ,腹透患者僅占10%。

尿毒癥日常護理
【一般護理】
1、臥床休息，出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時防止舌咬傷，加用床擋。
2、給予高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，高血壓病人應限鈉鹽的攝入，透析治療病人應予以優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。
3、呼吸有氨味者，應加強口腔護理。
4、皮膚搔癢，可用熱水擦浴，切忌用手搔傷皮膚。
5、病人思想負擔重，使病人失去安全感和信心，護士應對病人加強解釋工作，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。
尿毒癥對癥護理
【病情觀察】
1、體重、血壓及有無體內(nèi)液體潴留或不足。
2、有無高血壓腦病、心力衰竭及心包炎等病的征象。
【癥狀護理】
1、嘔吐、腹瀉頻繁的病人應注意水、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)有關癥狀時應及時通知醫(yī)師。
2、抽搐的護理：抽搐、瞻妄時應保護病人，必要時加床擋。
3、心功能不全的護理：按心功能不全護理常規(guī)執(zhí)行。
【健康指導】
1、應避免感染、勞累、飲食無規(guī)律及損傷腎臟藥物的使用等。積極治療原發(fā)病，延緩腎功能不全的進展。
2、指導病人根據(jù)腎功能采用合理飲食。
3、注意保暖，防止受涼，預防繼發(fā)感染。
4、注意勞逸結合，增加機體免疫力。
5、定期門診復查。

要想預防尿毒癥，應從愛護腎臟開始，例如：

盡可能避免服用具有腎毒性的藥物，包括一些中草藥和保健品。服用之前應閱讀使用說明書，不可過量服用。一些常用的非處方止痛藥，例如阿司匹林、布洛芬等，也可能會引起腎損傷，應避免濫用。
積極治療相關疾病。如果患有腎臟疾病或其他增加尿毒癥風險的病癥，如糖尿病或高血壓，應該遵循醫(yī)生的建議，按照既定的治療目標來控制病情。
重在采取健康的生活方式。積極鍛煉，合理飲食，有飲酒或吸煙習慣的人應戒煙并控制飲酒。