所有人群

無傳染性

常見癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、胸悶、氣短、乏力和液體潴留(肺淤血和外周水腫)
1.急性心力衰竭

(1)早期表現(xiàn)

左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15~20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

(2)急性肺水腫

起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30~50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

(3)心源性休克

1)低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

2)組織低灌注狀態(tài)。
①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；
②心動過速>110次/分；
③尿量明顯減少(<20ml/h),甚至無尿；
④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

3)血流動力學障礙pcwp≥18mmHg,心臟排血指數(shù)(ci)≤36.7ml/s.m2(≤2.2l/min.m2)。

4)代謝性酸中毒和低氧血癥

2.慢性心力衰竭

(1)運動耐力下降引起的癥狀

大多數(shù)心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。

(2)體液潴留引起的癥狀

患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發(fā)生的變化。

(3)無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀

患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時，發(fā)現(xiàn)心臟擴大或心功能不全表現(xiàn)。??????
體征：?????
心臟功能分為四級：

一級：體力活動不受限制，一般活動不引起心功能不全征象。

二級：體力活動輕度受限制，一般活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。

三級：體力活動明顯受限制，輕度活動即引起上述征象。

四級：體力活動重度受限制，任何活動皆引起心功能不全征象，甚而休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。

根據(jù)心力衰竭出現(xiàn)的緩急，累及的心臟部位和不同的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)各有差異，可歸納為以下幾種類型：

(1)急性心力衰竭：發(fā)病急驟，代償作用未能及時發(fā)揮，致心輸出量急劇下降，常有明顯誘因。

(2)慢性心力衰竭：呈慢性過程，心力衰竭逐漸加重，視治療措施適當與否，病情時輕時重，大多數(shù)病人伴有鈉和水潴留，內臟淤血和水腫，故又稱充血性心力衰竭。

(3)左心衰竭：指病變單獨累及左心室和(或)左心房引起的心力衰竭，主要表現(xiàn)為肺靜脈壓和肺毛細血管壓增高及肺淤血所致的征象。

(4)右心衰竭：指病變累及右心室和(或)右心房，或由肺血管壓力增高使右心室壓力負荷過重所致的心力衰竭，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈和器官淤血。

(5)全心衰竭：表現(xiàn)為雙側心力衰竭，可雙側心室同時受損，也可以由一側發(fā)展到另一側。

(6)高輸出量型心力衰竭：絕大多數(shù)心血管疾病發(fā)生心力衰竭時，心輸出量低于正常，故有低輸出量性心力衰竭之稱。但某些疾病，如甲狀腺功能亢進、貧血、腳氣病等，代謝增高或周圍小動脈擴張、周圍阻力減低、血循環(huán)增快使心臟負荷增加。以致發(fā)生心力衰竭。這時心輸出量明顯高于正常，即使出現(xiàn)心力衰竭，心輸出量仍可正?；蚋哂谡?。此為高輸出量型心力衰竭。

(7)泵衰竭：為晚近提出的名詞，主要用于描述急性心肌梗死并發(fā)急性左心室衰竭，尤以心源性休克為主要表現(xiàn)者。實際上，根據(jù)心泵的特性，凡由于心肌病變或損害，使心肌收縮力減低而導致的心力衰竭，均屬于泵衰竭的范疇。

(8)順應性減低型心力衰竭：指由于心室舒張期順應性減低，引起心室舒張期松弛受限和心室舒張末期壓增高，因而發(fā)生的體循環(huán)或肺循環(huán)淤血征象。

(9)難治性心力衰竭：指病情嚴重，經最適宜的治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。難治性心力衰竭多見于晚期或終末期心臟病患者，但也可由各種心外因素或并發(fā)癥所致。

1.心電圖
常可提示原發(fā)疾病。
2.X線檢查
是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù)，并有助于心衰與肺部疾病的鑒別。心影大小及形態(tài)為心臟病的病因診斷提供了重要的參考資料，心臟擴大的程度和動態(tài)改變也間接反映了心臟的功能狀態(tài)，但并非所有心衰病人均存在心影增大。
3.超聲心動圖
可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調、左室射血分數(shù)。
4.動脈血氣分析
監(jiān)測動脈氧分壓(pao2)、二氧化碳分壓(paco2)。
5.實驗室檢查
血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏c反應蛋白。
6.心衰標示物
診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(bnp)和n末端B型利鈉肽原(nt-probnp)的濃度增高。
7.心肌壞死標示物
檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白t或i(ctnt或ctni)。
8.心臟磁共振（CMR）
能評價左右心室容積、心功能、節(jié)段性室壁運動、心肌厚度、心臟腫瘤、瓣膜、先天性畸形及心包疾病等。因其精確度及可重復性而成為評價心室容積、室壁運動的金標準。增強磁共振能為心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸潤性疾病提供診斷依據(jù)。
9.冠狀動脈造影（CAG）
（1）檢查意義：對于擬診冠心病或有心肌缺血癥狀、心電圖或負荷試驗有心肌缺血表現(xiàn)者，可行冠狀動脈造影明確病因診斷。
（2）檢查方法：醫(yī)生將一根又長又細的軟管（導管）經體表其他動脈，如股動脈（大腿部位）送到主動脈根部分別插入左、右冠狀動脈口，注入少量含碘對比劑（一種特殊的血管造影染料），使冠狀動脈顯影，不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。

結合病史，體格檢查，輔助檢查（心電圖，胸片，心超，bnp）等，一般不難作出診斷。
鑒別診斷：??????
一、風濕熱和風濕性心臟炎

是學齡兒童心力衰竭的首要病因，常在冬春季節(jié)發(fā)病。心力衰竭多見于重癥心臟炎患兒，急性期以左心衰竭或全心衰竭力多見。主要表現(xiàn)有：
①發(fā)病前2-3周常有急性扁桃體炎或咽炎發(fā)作史；
②有發(fā)熱貧血等全身癥狀；
③心悸、氣急、心前區(qū)不適、心動過速(與體溫不相稱x心臟增大、收縮期雜音、舒張期奔馬律、心前區(qū)刺痛與心包摩擦音等心包炎的征象；
④有急性關節(jié)炎、關節(jié)酸痛、環(huán)形紅斑、結節(jié)性紅斑。皮下小結等心臟外表現(xiàn)；
⑤心電圖p五間期延長；
⑥紅細胞沉降率增快、抗鏈“o”滴定度升高(反應蛋白陽性、鼓蛋白增高有輔助診斷意義。病毒性心肌炎常在嬰兒中引起心力衰竭，與風濕性心臟炎鑒別困難，如雜音明顯提示心瓣受累，則支持風濕性心臟炎的診斷。

二、風濕性心臟瓣膜病

是青年和成年人心力衰竭最常見的病因，亦可見于學齡期兒童。常由上呼吸道感染、風濕活動、勞累、心房顫動、妊娠、分娩或貧血而誘發(fā)心力衰竭。早期心力衰竭多表現(xiàn)為肺淤血或左心衰竭，嚴重時可發(fā)生肺水腫。晚期通常為慢性全心衰竭。
風濕性心瓣病表現(xiàn)為二尖瓣狹窄、二尖瓣雙病變(狹窄合并關閉不全),或雙瓣膜病變[二尖瓣與主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全].可根據(jù)雜音特點等作出心瓣受損的診斷。但在心力衰竭時，二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆蓋引動房顫動或心室率加速影響心室肌充盈，也可使雜音減輕或消失，給診斷帶來困難，直至心力衰竭控制后雜音才易于聽清。擴張型心肌病和貧血性心臟病亦可因心腔擴大形成二尖瓣相對性關閉不全，可在心尖區(qū)出現(xiàn)2/6-3/6級收縮期雜音或伴有舒張期雜音，與器質性二尖瓣關閉不全的鑒別是在心力衰竭或貧血控制后減輕或消失。超聲心動圖對診斷有無器質性二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄有獨特價值。

三、高血壓性心臟病

心力衰竭多見于原發(fā)性高血壓、腎性高血壓和妊娠毒血癥患者，早期多表現(xiàn)為左心衰竭。勞力后有心悸、氣急、端坐呼吸。重者在夜間出現(xiàn)心源性哮喘，呼吸帶有哮鳴音，伴咳嗽、極度呼吸困難。也可迅速發(fā)展為急性肺水腫或血壓突然下降，出現(xiàn)休克。心源性哮喘須與支氣管哮喘進行鑒別，其鑒別為：
①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心臟病基礎如高血壓、心肌梗死。二尖瓣狹窄，而支氣管哮概分病例有過敏史，過去有長期哮喘史；
②前者多在中年以上，常在熟睡時發(fā)作，坐或站起后減輕，而后者多見于年輕者，任何時間均可發(fā)作，冬春季節(jié)發(fā)作較多；
③前者有高血壓、二尖瓣狹窄或主動脈瓣病變的體征，左室和左房增大，常有奔馬律，肺部濕性曖音及干性很音(哮鳴音),而后者血壓正常或暫時略為升高，心臟正常，肺有哮鳴音；
④X線檢查，前者有心臟增大，肺淤血，而后者心臟正常，肺野清晰。

原發(fā)性高血壓并發(fā)心力衰竭多見于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血壓史，血路過21/13 kpa(160/100mmHgg),體檢，X線與心電圖顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變，超聲心動圖顯示左室內徑增大、主動脈增寬、主動脈壁較僵硬，并有室間隔與左室壁厚度增加。

妊娠中毒癥引起。動力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或產后 10 d之內或產后更長時間內出現(xiàn)心力竭。一般都有不同程度的高血壓。蛋白尿和水腫等妊娠中毒癥的基本病征。發(fā)病急驟，以左心衰竭力主，常在臥床休息或睡眠中突然發(fā)作。X線檢查心影增大，心電圖有st-t 改變，與原發(fā)性高血壓和慢性腎炎心力衰竭的鑒別是本病無既往史，且在產后心力衰竭控制半年后心臟形態(tài)可恢復正常。

四、腎性心臟病

急性腎小球腎炎的心血管改變?yōu)椋?br/>①高血壓；
②心臟增大；
③心電圖顯示心肌損害；
④心力衰竭。急性腎小球腎炎患者的心力衰竭，有15%-30%多發(fā)生在起病第一周內，表現(xiàn)為急性左心衰竭或全心衰竭。重者發(fā)展為急性肺水腫，可在數(shù)小時至1-2d內危及生命。心力衰竭的發(fā)生與高血壓、,乙肌損害和鈉水儲留、血容量增多有關，尤以后者更為重要。本病多見于兒童，男孩多于女孩，發(fā)病前多先有鏈球菌感染史。水腫(先從顏面部開始的下行性水腫)、少尿、血尿、血壓增高以舒張壓增高顯著。少數(shù)可并發(fā)高血壓腦病或驚厥。心臟輕、中度擴大，可有奔馬律。心電圖示心肌損害或左室高血壓。實驗室檢查有急性腎小球腎炎的尿改變。診斷一般不難。

五、慢性肺源性心臟病

是中老年人心力衰竭最常見的病因之一，多見于4o歲以上。診斷主要依據(jù)：
①長期肺或胸部表現(xiàn)如慢性支氣管炎與肺氣腫的癥狀與體征；
②明顯的體循環(huán)淤血癥狀群；
③呼吸困難和發(fā)紺較其他病因所致的心力衰竭顯著，心力衰竭控制后發(fā)紺明顯減輕或消失；
④實驗室檢查氧分壓降低、二氧化碳分壓升高，血出降低等改變。

肥胖性呼吸困難綜合征因表現(xiàn)有頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等右心衰竭的體征；并且常有呼吸困難、紫紺、紅細胞增多、氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等資料，酷似肺心病。但本癥具有高度肥胖的特征，并且常有晝間與人談話之際鼾然人睡，呼吸困難亦常為周期性發(fā)作，故鑒別診斷不困難。
冠心病和高血壓病可伴有老年性肺氣腫，應注意鑒別。老年性肺氣腫的患者，如有心房顫動，X線提示左心室增大，心電圖有左心室肥大、勞損或心室內傳導阻滯，提示有冠心病的存在；若有明顯發(fā)紺及右心阻力負荷過重的臨床與實驗室表現(xiàn)，則應考慮與肺心病并存的可能。

六、貧血性心臟病

嚴重貧血患者可產生心臟擴大和心力衰竭，常表現(xiàn)為漸進性。動力衰竭。其臨床表現(xiàn)有：○1嚴重貧血血紅蛋白多≤30 g/l;
②心臟極度擴大，心底與心尖出現(xiàn)吹風樣收縮期雜音，有些可因通過二尖瓣血流量增多而在心尖部出現(xiàn)舒張期流量雜音或奔馬律，也可因主動脈瓣環(huán)擴張而產生主動脈瓣舒張期雜音，上述情況酷似風濕性心瓣病；
③常有心動過速、心搏增強、周圍血管擴張、皮膚溫暖、水沖脈和脈壓增寬等高動力循環(huán)表現(xiàn)；
④X線顯示心臟普遍性擴大和肺淤血。多見于妊娠期婦女及有鉤蟲病、營養(yǎng)不良性貧血等病史。隨著貧血的緩解，心力衰竭和心臟體征也隨之消失或不明顯，這對診斷至關重要。急性白血病、再生障礙性貧血和溶血性貧血，貧血程度也很重，也有心臟擴大，卻很少發(fā)生心力衰竭。

在診斷貧血性心臟病時，必須排除在器質性心臟病基礎上伴有貧血而誘發(fā)心力衰竭，以及器質性心臟病并發(fā)感染性心內膜炎所致貧血和心力衰竭這兩種可能。前者血紅蛋白在50-70g/l以上，而心臟擴大，雜音和心力衰竭顯著，在治療過程中心力衰竭、貧血雖已緩解，而心臟體征并無明顯改變，表明確有器質性心臟病的存在。而貧血不過是誘發(fā)心力衰竭的因素。如貧血嚴重而心力衰竭頑固難治者，應想到確有器質性心臟病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形并發(fā)感染性心內膜炎的可能。

七、原發(fā)性心肌病

原發(fā)性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌損害，主要表現(xiàn)為心臟擴大，最后發(fā)生心力衰竭。按goodwin分型有擴張、肥厚和限制型等三種。肥厚型心肌病除非晚期，一般很少發(fā)生心力衰竭，限制型心肌病臨床少見。

擴張型心肌病主要見于生活條件較差的地區(qū)，男性患病較多，發(fā)病多在20-50歲之間，國內報道十多年來發(fā)現(xiàn)有所增加。本型心肌病病因未明，病毒感染、免疫機制缺陷、易感因素(營養(yǎng)不良、酗酒、高血壓、妊娠等)受到注意。其臨床特征為心臟增大、心力衰竭和心律失常等彌漫性心肌病變，心力衰竭為漸進型，最后發(fā)展為難治性心力衰竭。部分患者可發(fā)生各種栓塞并發(fā)癥，下列改變支持擴張型心肌病的診斷：
①心濁音界擴大，心尖搏動相應外移，心音低鈍；
②心力衰竭，多起病緩慢，早期為活動后心悸氣急、胸悶、疲乏。急性肺水腫與典型夜間陣發(fā)性呼吸困難少見。心力衰竭時常出現(xiàn)室性奔馬律或同時有房性奔馬律，,動力衰竭控制后奔馬律仍可持續(xù)存在；
③由于擴大的左室腔內易有附壁血栓，一旦脫落可造成動脈血栓；
④X線檢查。乙臟常有中、高度擴大，心臟外型呈“普大”或“主動脈”型，心臟搏動呈普遍性減弱，伴有不同程度的肺淤血；
⑤心電圖檢查可顯示各種類型心律失常，以束支傳導阻滯或心室內傳導阻滯最為多見，異常q波、室性心律失常、心房顫動等亦可見之；
⑤超聲心動圖檢查顯示以下特點：

“一大”(全心腔擴大);“二薄”(室壁、室間隔變薄);“三弱”(室壁及室間隔運動減弱);“四小”(瓣膜口開放幅度變小人 以上所見有重要診斷價值。
心臟增大須與心包積液相鑒別。心尖部收縮期雜音須與風濕性二尖瓣關閉不全相鑒別。心肌硬化型冠狀動脈硬化性心臟病的心臟可顯著增大，如伴有乳頭肌動能不全，心尖部可出現(xiàn)收縮期雜音，若同時兼有心電圖st-t改變，可與擴張型原發(fā)性心肌病相似；但擴張型原發(fā)性心肌病多在40歲以前發(fā)病，無高血壓動脈硬化的表現(xiàn)，治療后充血性。動力衰竭消失，心影縮小等，支持原發(fā)性心肌病的診斷。慢性心肌炎也有心臟普遍性增大、心律失常、舒張早期奔馬律等表現(xiàn)，國外文獻也有報道病毒感染引起充血型心肌病，診斷主要根據(jù)病史、病毒分離與抗體滴定度測定的結果；如心肌炎為風濕性，可參考過去風濕熱與全心炎的病史及有關實驗室檢查結果而確定之。

八、克山病

本病病因未明，硒缺乏和營養(yǎng)因素受到重視。流行病學特點為：
①分布于我國東北至西南走向的從黑龍江至云南的一條狹長地帶內；
②病區(qū)主要分布于丘陵山區(qū)，有高發(fā)年與低發(fā)年的差異；
③在北方主要侵犯育齡期婦女，南方多見于斷奶后、學齡前兒童；
④外來人口在病區(qū)居住三個月以上方能發(fā)病。本病的分型為急性、慢性、亞急性和潛在性。急性型起病急速，可為潛在性型急性發(fā)作，或為慢性型急性發(fā)作；慢性型或亞急性型，發(fā)病比較緩慢，逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；潛在性型一般無明顯癥狀，可能屬于早期隱匿性，多在查體時發(fā)現(xiàn)。
克山病的診斷主要根據(jù)：
①患者是地方病居民，并除外其他原因的心臟??；
②患者有頭暈、胸悶、惡心* 吐、心民氣短、疲乏、不能平臥，出現(xiàn)急性心力衰竭，心源性休克或嚴重心律失常；
③體檢發(fā)現(xiàn)心界擴大、心尖區(qū)有2/6級吹風樣收縮期雜音，第一心音低沉或同時第二心音減弱、心律失常、血壓下降、脈搏細弱；
④ 心電圖出現(xiàn)各型房室或束支傳導阻滯及其他心肌損害征象；
⑤X線檢查心臟向兩側擴大，尤以左。動室為著，心臟搏動減弱或不規(guī)則，或有局部僵直區(qū)等。若患者具備①、②項，再具備③、④、⑤項中任何一項，即可診斷為本病。在急性型或慢性型(密型)急性發(fā)作時，常先有谷草氨基轉移酶(sgot)活性升高，為早期病征之一?？松讲№毰c fiedler心肌炎、風濕性心肌炎、腳氣病性心臟病、結締組織疾病所致心肌炎相鑒別。 腳氣病性心臟病通常在炎熱季節(jié)發(fā)病，右心室增大明顯，心律規(guī)整，有多發(fā)性神經炎的表現(xiàn)，維生素B;治療有特效。風濕性心肌炎在患病前多有鏈球菌感染史、發(fā)熱、多發(fā)性關節(jié)炎、心臟雜音、白細胞增多、血沉加快、皮下結節(jié)或環(huán)形紅斑等臨床表現(xiàn)，有助于互相鑒別。

九、急性心肌梗死與心肌硬化

急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭時可并發(fā)心源性休克與急性左心衰竭，重者可發(fā)生肺水腫。心力衰竭通常在發(fā)病最初幾天內，或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，呼吸困難、發(fā)組、嚴重時可發(fā)生肺水腫?；颊叨酁橹欣夏昴行裕Ｓ懈哐獕?、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等易患因素。患者主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)時間較長而劇烈的疼痛，并向左肩或左上肢內側放射，或伴有惡心、嘔吐、出汗等。心率增快，心律失常，心音低鈍，可出現(xiàn)房性或室性奔馬律，少數(shù)有心包摩擦音，若并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，可突然出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。如急性心肌梗死面積較大，心肌壞死超過左心室總面積40%-60%時，可發(fā)生心源性休克、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、脈細弱、尿量減少等休克表現(xiàn)。心電圖示有盯段抬高，病理性q波及 t波倒置或高聳。心電向量示 t向量和 qrs向量背離梗死區(qū)，盯向量指向梗死區(qū)。當左束支傳導阻滯時，心肌梗死的心電圖改變可被掩蓋。實驗室檢查谷草氨基轉移酶(sgot)、肌酸磷酸激酶(cpk)和乳酸脫氫酶(ldh)及同工酶ldh1升高，ldh1>1.血和尿肌紅蛋白在梗死后2-4h開始升高，且恢復較慢。放射性核素99锝和20 鉈掃描或照相均可顯示梗死的部位和范圍。

心肌硬化系由于長期心肌缺血，營養(yǎng)障礙，心肌萎縮；或大片多次小灶性心肌梗死后，瘢痕形成，心肌細胞減少，纖維結締組織增多。主要臨床特點為：
①心肌收縮力逐漸降低、,已臟逐漸擴大，以左室為主，晚期兩側心臟均擴大；
②心力衰竭，先發(fā)生左心衰竭，以后為全心衰竭；
③心律失常。本病的診斷主要依據(jù)動脈粥樣硬化的證據(jù)和排除其他器質性心臟病。冠狀動脈造影具有確診價值，二維超聲心動圖及放射性核素心臟檢查有助于診斷。本病須與原發(fā)性擴張型心肌病和心肌炎相鑒別。

十、心包炎伴積液

患者有心臟增大和體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)，而未能找到先天性心血管畸形、心瓣膜病。高血壓、肺源性心臟病等常見心臟疾病時，應想到心包炎積液的可能。下列諸點支持心包炎伴積液的診斷：
①患病前有上呼吸道感染史或發(fā)病后有發(fā)熱、心澤呼吸困難、心前區(qū)疼痛、胸痛等；
②心濁音界擴大而心尖搏動在心濁音界之內；
③有心包摩擦音或胸膜摩擦育；
④心率快、心音遙遠；
⑤血壓下降(主要是收縮壓下降而舒張壓不變),脈壓變小，重者可出現(xiàn)休克；
⑥靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性；
⑦有奇脈(吸氣時脈搏減弱或消失);
⑧心電圖有低電壓和非特異性st-t改變；
⑨X線檢查心臟呈“燒瓶”狀或水袋狀，臥位心臟底部陰影較立位加寬，透視下心臟搏動減弱；
⑩超聲心動圖檢查心包積液時，可探見液性暗區(qū)；
必要時可做心包穿刺，如能抽出較大量的液體可證實診斷，且可進一步化驗和病理檢查，有助于病因診斷。本病須與原發(fā)性擴張型心肌病相鑒別。

十一、縮窄性心包炎

是慢性心包炎的后果，因纖維組織增生和鈣質沉著，心包緊密的包圍并壓縮心臟及大血管根部，妨礙心臟舒張期充盈，出現(xiàn)循環(huán)淤血癥狀群?；颊叨酁閮和c青年，起病隱襲。主要表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、乏力、消瘦、上腹脹痛不適，肝區(qū)疼痛；心濁音界正常或消失，心率快。心音遙遠，有時可聞及心包叩擊音。晚期可有心房顫動；血壓減低，脈壓變?。混o脈壓增高，頸飄明顯怒張，有kussmaui氏征(呼氣時頸靜脈更怒張);肝臟腫大，晚期常伴有腹水及下肢水腫；半數(shù)患者可有奇脈。心電圖顯示低電壓，t波廣泛低平或倒置，晚期出現(xiàn)房顫。X線可見左ny 緣變直，俄心包有增厚粘連，心包鈣化征。本病須與限制型心肌病(心內膜彈力纖維增多征或心內膜心肌纖維化)進行鑒別。臨床診斷確實困難時，可進行心內膜心肌活檢，必要時可進行手術探查，以了解心包有無粘連與增厚。

一、急性左心衰竭的處理

1、坐位,雙腿下垂。

2、吸氧,氧氣宜通過50%乙醇，或用1%二甲基硅油氣霧劑，以利去除肺內泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌注(使呼吸變得深而長),必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調整。

4、強心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)。

5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20~40mg,以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負荷和肺淤血及水腫。

6、血管擴張劑：經上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴張藥治療。用藥前后必須嚴密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應用亦有效。

7、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。

8、地塞米松5~10mg靜注，可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細血管通透性的作用。

9、肺水腫出現(xiàn)嚴重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。

10、治療病因，除去誘因，以防復發(fā)。

二、充血性心力衰竭的處理

1、按心臟病護理常規(guī)。低鹽，易消化、高維生素飲食，休息、吸氧，避免情緒激動，保持大便通暢。

2、治療病因，除去誘因。

3、洋地黃制劑：

給藥方法一般分兩階段，即先在短期內服負荷量，而后給維持量保持療效。根據(jù)病情及洋地黃在體內蓄積情況，負荷量有兩種給藥法。
①速給法：凡病情危急，從未用過洋地黃制劑或停藥已2周以上者，首次可用洋地黃的l/2負荷量，即毛花甙丙0.4mg,加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注，2~4h后可再注射 0.2~0.4mg,以后改口服地高辛維持?；蛴枚久ㄟ発0.125~0.25mg,以葡萄糖液稀釋后靜注，必要時1~2h后重復1次(總劑量 0.5mg),以后改口服地高辛維持。或立即口服地高辛0.5mg,而后0.25mg/6~8h,共2~3次，后續(xù)用維持量。
②緩給法：適用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg/6~8h口服，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg,3/d,一般用藥2d后改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d,2~6d后亦能達到負荷量。地高辛維持量一般為0.125~0.25mg/d,老年患者、腎功能衰竭患者要減量。

用藥過程中，應密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70~80/min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質紊亂時易產生毒性反應，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應者，可測定血清地高辛濃度。如有毒性反應發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外，要糾正電解質紊亂(尤應注意糾正低鉀和低鎂血癥),對早搏及快速心律失?？捎寐然?腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導阻滯者忌用)靜滴，或用苯妥英鈉100~200mg以生理鹽水稀釋后靜注；或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1~4mg/min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2%硫酸鎂500ml,6~12h內靜滴。如中毒表現(xiàn)為心動過緩，心室率<50/min時，可用阿托品；高度或完全性房室傳導阻滯者，可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時可用地高辛抗體對抗治療。

4、利尿劑：
可選用氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內酯(安替舒通)等交替使用。用時注意毒性反應及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥等)。

5、血管擴張劑：
常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg,3/d;或硝酸甘油0.3~0.6mg,3/d;肼屈嗪(肼苯達嗪)10~50mg,3/d.靜脈常用酚妥拉明 10~20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，1/d.用藥過程中注意血壓變化。

6、轉換酶抑制劑：
常用卡托普利6.25~25mg,3/d;或依拉普利5~10mg,1/d。

7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法為12.5~25mg,3/d。

三、頑固性心力衰竭的治療

1、進一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。

① 去除病因，如貧血、甲亢、風濕活動、高血壓等，均須積極治療。
②必須控制各種感染，如呼吸道感染；并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等；瓣膜病者尚應注意有無感染性心內膜炎存在。
③洋地黃應用欠妥(用量不足或過量)者，應予調整。
④有電解質紊亂者，應予糾正。
⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應予抗心律、心率失常治療。

2、腎上腺皮質激素治療：經一般治療病情仍危重者，可用潑尼松10~20mg/d,分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達到治療目的后停藥，一般用藥1~2個月。

3、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度靜滴。

4、血管擴張藥和轉換酶抑制劑也可選用。

四、妊娠合并心力衰竭的處理

1、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過強，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意，強心，解痙，利尿，鎮(zhèn)靜，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。

2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：

(1)低鈉飲食。

(2)緩慢靜脈輸液。

(3)強心，利尿同時給予血管擴張藥物。

(4)分娩過程應在麻醉科及心內科醫(yī)生監(jiān)護下進行。

3、acei和arb禁用于孕婦，因對胎兒有致畸性。

1、心力衰竭者平時注意觀察自己脈搏、血壓、面色、尿量、體重的變化。最好每天（排尿后）同一時間稱體重，穿類似重量的衣服。夜晚睡覺前應觀察踝部是否腫脹，夜間睡眠是否有被憋醒感。
2、當出現(xiàn)心慌、咳嗽、呼吸困難、難以平臥、水腫、惡心、嘔吐、尿量減少，一天之內體重增加1公斤以上，則說明心力衰竭加重，應立即去醫(yī)院就診，以便醫(yī)生及時調整治療方案。

預防心力衰竭最好的辦法是培養(yǎng)有益心臟健康的生活方式。如果存在高血壓、糖尿病、超重等情況，應配合醫(yī)生積極治療。如何預防心力衰竭？下列方法可以降低發(fā)病風險：

不要抽煙，避免吸入二手煙。
健康飲食。水果、蔬菜、魚、瘦肉和全谷物有益于心臟健康。盡量少吃含飽和脂肪、反式脂肪的食物，如動物內臟、油炸食品、西式甜點等。
規(guī)律運動。提倡有氧運動，根據(jù)病情輕重安排不同的鍛煉方法及持續(xù)時間。
保持健康體重。必要時減肥。
積極治療高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等相關疾病。
接種疫苗。醫(yī)生可能會建議接種肺炎和流感疫苗，預防感染加重心臟負擔。