急性上消化道出血的常見癥狀有哪些？
該病以嘔血和黑便為主要表現(xiàn)，血容量的減少可以導(dǎo)致周圍循環(huán)的變化。根據(jù)失血量的多少可以分為大量出血（出血量在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá) 1000 毫升并伴有急性周圍循環(huán)衰竭）、顯性出血（嘔血或解柏油樣黑便，不伴急性周圍循環(huán)衰竭）和隱性出血（大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性）。

嘔血與黑便：為上消化道出血的特征性表現(xiàn)，取決于出血部位及速度。出血部位在幽門以上者常為嘔血，繼之黑便；如出血部位在幽門以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。
周圍循環(huán)衰竭：取決于出血量及速度，嚴(yán)重者在出血后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發(fā)癥狀（脈細(xì)速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識(shí)障礙等）。
腸源性氮質(zhì)血癥：患者血中尿素氮增高，是進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后，大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血所致。
發(fā)熱：通常為不超過 38℃ 的低熱，持續(xù) 3~5 日。

【診斷檢查】1.詢問病史。
1)一般信息：性別、年齡、職業(yè)。年輕人出現(xiàn)黑便多考慮潰瘍病或急性胃黏膜損傷出血；中老年人則要注意腫瘤及肝硬化的可能。
2)既往史：包括既往潰瘍病和肝病史、服藥及飲酒史、類似發(fā)作及家族史。
3)此次發(fā)病情況：包括此次起病的時(shí)間、誘發(fā)因素、黑便或嘔血的量、色和次數(shù)。上消化道出血均有黑便，但不一定有嘔血，一般而言每日失血量5ml以上出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性；在50~70ml則出現(xiàn)黑便；短期內(nèi)在250~300ml可致嘔血。而嘔血和黑便的色澤取決于出血部位、出血量以及在胃腸道停留的時(shí)間。若停留時(shí)間長(zhǎng)，多為柏油樣便或咖啡樣嘔吐物；若停留時(shí)間短、出血量大，則為暗紅色甚至鮮紅色血便或嘔吐物。此時(shí)應(yīng)與下消化道出血鑒別，下消化道出血隨其病變部位的高低出現(xiàn)暗紅罕鮮紅色血便，一般無嘔血。
4)伴隨癥狀：
①伴發(fā)熱，大量出血后往往有發(fā)熱，一般不超過38.5℃,可持續(xù)3~5d.②伴失血性周圍循環(huán)衰竭，其癥狀輕重程度決定于出血速度、量和機(jī)體的代償能力，出血少量或緩慢中等量(<400 500ml=>1000ml)時(shí)，可導(dǎo)致頭暈、心悸、尿少、惡心、乏力、出汗、皮膚蒼白、四肢濕玲、煩躁甚至意識(shí)障礙等周圍循環(huán)衰竭癥狀。
2.一般檢查和相關(guān)體格檢查。
1)一般檢查：包括皮膚、瞼結(jié)膜的色澤和出汗情況。大量出血時(shí)，出現(xiàn)皮膚蒼白、顯性出汗和瞼結(jié)膜蒼白。
2)消化系統(tǒng)的檢查：主要檢查患者腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音，尤其要檢查腸鳴音，腸鳴音活躍提示有活動(dòng)性出血。
3.輔助檢查(1)要盡快地進(jìn)行以下?lián)觳椤)血常規(guī)：通過測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容來判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10g/l提示血容量喪失400ml左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低，在出血 3~4h以后才出現(xiàn)血紅蛋白降低。而白細(xì)胞在出血時(shí)多出現(xiàn)應(yīng)激性升高。
2)嘔吐物隱血或大便隱血：隱血試驗(yàn)可以排除因食黑色食物而導(dǎo)致的黑便。
3)尿素氮：在出血數(shù)小時(shí)后因腸道對(duì)血液蛋白分解產(chǎn)物的吸收而出現(xiàn)血中氮質(zhì)上升。24~48h達(dá)到高峰，所以也可以用該指標(biāo)柬驗(yàn)證患者出血是否在繼續(xù)，如果在48h后患者的尿素氮仍不斷上升就說明出血還在繼續(xù)。
4)胃鏡檢查：對(duì)急性上消化道出血的患者力爭(zhēng)存24h內(nèi)行胃鏡檢查，可明確診斷。也可以在急診胃鏡下行止血治療。
(2)若患者生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)馬上予心電監(jiān)護(hù)以持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命狀態(tài)。
4.初步診斷對(duì)于黑便、嘔血的患者，初步診斷需要做以下幾個(gè)方面工作。
(1)先明確是嘔血而非鼻血或咯血。
1)嘔血與鼻咽口腔出血鑒別：后者鼻咽腔往往留有傷疤或血漬，而前者無。
2)嘔血與咯血鑒別：前者是嘔出的，嘔吐物中有食物殘?jiān)欢笳呤强瘸龅?，有呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰并且血中有痰。
(2)明確是上消化道出血而非下消化道出血。下消化道出血一般為暗紅色或鮮紅色血便，無嘔血；上消化道出血為柏油樣便，伴或不伴嘔血。出血量大時(shí)也可出現(xiàn)暗紅色血便。 一般情況下兩者較易鑒別，若難以鑒別也不要拘泥于診斷，應(yīng)先子對(duì)癥支持治療，后借助輔助檢查予以明確。
(3)病因診斷：對(duì)四種常見的出血原因分析如下。
1)消化性潰瘍：有潰瘍病史、周期性節(jié)律性燒灼樣痛、腹部不適。胃鏡可明確。
2)急性胃黏膜損傷：有服藥或飲酒史，出血量一般較少，胃鏡可予明確。
3)食管胃底靜詠曲張破裂出血：患者有肝病史、具有肝病體征而出血量一般較大，止血藥物效果差，胃鏡可予明確。
4)胃癌：患者多有較長(zhǎng)時(shí)間的病史，一般出血量較少，可伴有食欲差、惡液質(zhì)的表現(xiàn)，胃鏡可見腫塊或缺損。
(4)出血量判斷。
1)出血量大：表現(xiàn)為既有血便又有嘔血，嘔血因其速度快、量大、未經(jīng)胃酸作用常為鮮紅色，便血也可表現(xiàn)為暗紅或鮮紅色，伴有面色蒼白，3~4h后血包素下降至7g以下，尿素氮明顯升高；周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、乏力、四肢濕冷、煩躁不安甚至神志不清、血壓下降尤有脈壓減小、脈率加快至120次/min以上、尿少<25ml/h)、休克指數(shù)大于l.2)出血量不大：只有黑便或咖啡樣嘔吐物，沒有周圍循環(huán)衰竭的癥狀或只有輕微的周圍血容量減少的癥狀(頭昏、心率略有加快、略感乏力、全身不適感，血色素基本正常，神志及血壓無明顯改變).

出現(xiàn)急性消化道出血時(shí)要對(duì)癥處理，以避免大量失血發(fā)生生命危險(xiǎn)，當(dāng)度過急性期后，應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病治療，以預(yù)防再次出現(xiàn)上消化道出血。
藥物治療[4]

近年來對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2 受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物服用 3～5 日止血后，可改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素 8 毫克加入冰鹽水 100 毫升口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。
食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80 年代以來有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

手術(shù)治療[4]
食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不易止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)。
其他治療方法[4]
三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
內(nèi)鏡直視下止血對(duì)于門脈高壓出血者，可采取

急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；
注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門脈高壓出血者，可采取局部注射 1/10000 腎上腺素鹽水；采用氬離子血漿凝固術(shù)（APC）電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。

血管介入技術(shù)對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。
疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[4]
急性上消化道出血得到及時(shí)處理的患者恢復(fù)較好，但一旦出現(xiàn)上消化道出血，一般已表示原發(fā)病進(jìn)展程度較重，因此在原發(fā)病進(jìn)展過程中盡早干預(yù)會(huì)延緩或預(yù)防急性上消化道出血的發(fā)生，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

急性上消化道出血的預(yù)防也是原發(fā)疾病的預(yù)防，原發(fā)疾病的解決可防止急性上消化出血的發(fā)生。具體預(yù)防方法如下：

針對(duì)消化性潰瘍，應(yīng)規(guī)范性治療，定期復(fù)查胃鏡，避免服用損傷胃黏膜藥物。
對(duì)于有肝炎病史患者，規(guī)范抗病毒治療，延緩肝硬化出現(xiàn)時(shí)間。
胃癌患者盡早手術(shù)，解決原發(fā)疾病，避免病程遷延。