無特定人群

無傳染性

潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式，血性腹瀉是最常見的早期癥狀，其他癥狀依次有腹痛，便血，體重減輕，里急后重，嘔吐等，偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變，發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性，低惡性，在少數(shù)病人(約占15%)中呈急性，災(zāi)難性暴發(fā)的過程，這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達(dá)30次/d,和高熱，腹痛，因此，本病的臨床表現(xiàn)譜極廣，從輕度腹瀉性疾病至暴發(fā)性，短期內(nèi)威脅生命的結(jié)局，需立即進(jìn)行治療。
體征與病期和臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，病員往往有體重減輕和面色蒼白，在疾病活動期腹部檢查時結(jié)腸部位常有觸痛，可能有急腹癥征象伴發(fā)熱和腸鳴音減少，在急性發(fā)作或暴發(fā)型病例尤為明顯，中毒性巨結(jié)腸時可有腹脹，發(fā)熱和急腹癥征象，由于頻繁腹瀉，肛周皮膚可有擦傷，剝脫，還可發(fā)生肛周炎癥如肛裂或肛瘺，雖然后者在crohn病中更為常見，直腸指檢總是疼痛的，在有肛周炎癥的病例指檢應(yīng)輕柔，皮膚，粘膜，舌，關(guān)節(jié)和眼部的檢查極為重要，因?yàn)槿邕@些部位有病變存在，那么腹瀉的原因可能就是潰瘍性結(jié)腸炎。

檢查1.結(jié)腸鏡所見①黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血，水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。
②黏膜粗糙呈細(xì)顆狀，黏膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。
③可見假息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。
2.黏膜活檢組織學(xué)檢查呈炎癥性反應(yīng)，同時可見糜爛，潰瘍，隱窩膿腫，腺體排列異常，杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。
3.鋇劑灌腸所見①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒變化。
②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。
③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可恥下場呈管狀。
4.手術(shù)切除或病理解剖學(xué)可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)。診斷診斷上主要依靠纖維結(jié)腸鏡檢，因?yàn)榧s在90%~95%患者直腸和乙狀結(jié)腸受累，因此事實(shí)上通過纖維乙狀結(jié)腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的黏膜，脆而易出血。在進(jìn)展性病例中可看到潰瘍，周圍有隆起的肉芽組織和水腫的黏膜，貌似息肉樣，或可稱為假息肉形成。在慢性進(jìn)展性病例中直腸和乙狀結(jié)腸腔可明顯縮小，為明確病變范圍，還是應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡作全結(jié)腸檢查，同時作多處活組織檢查以便與克隆結(jié)腸炎鑒別。皮膚、黏膜、舌、關(guān)節(jié)和眼部的檢查極為重要，因?yàn)槿邕@些部位有病變存在，那么腹瀉的原因可能就是潰瘍性結(jié)腸炎。鑒別診斷1.慢性細(xì)菌性痢疾常有急性細(xì)菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養(yǎng)分離分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時取粘液膿 性分泌物培養(yǎng)的出性率較高。
2.慢性阿米巴痢疾病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣深切，潰瘍間粘膜正常。糞便或結(jié)腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊?？拱⒚装椭委熡行А?br/>3.血吸蟲病在流行病區(qū)有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵?；颊叱０楦纹⒛[大。
4.crohn病5.腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹、腸鳴及全身神經(jīng)官能癥，各種檢查無明顯品質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)，癥狀與情緒、精神狀況密切相關(guān)。
6.結(jié)腸癌多見于中年以后，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結(jié)腸鏡檢，有鑒別診斷價值。值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷。二者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎癥，尤其對未發(fā)現(xiàn)腸粘膜質(zhì)脆易于出血、腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸袋改變等較為特異病變，僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時更易誤診。作者曾對16例慢性膿血便，腸鏡報告為“慢性結(jié)腸炎”,鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)6例為慢性菌莉，均為多次(3~6次)加強(qiáng)的松激發(fā)(大便培養(yǎng)前口服強(qiáng)的松3日，每日40mg)后大便培養(yǎng)出弗氏痢疾桿菌者應(yīng)引以為戒。其他尚需鑒別者有：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等。

診斷
診斷上主要依靠纖維結(jié)腸鏡檢，因?yàn)榧s在90%~95%患者直腸和乙狀結(jié)腸受累，因此事實(shí)上通過纖維乙狀結(jié)腸鏡檢已能明確診斷，鏡檢中可看到充血，水腫的粘膜，脆而易出血，在進(jìn)展性病例中可看到潰瘍，周圍有隆起的肉芽組織和水腫的粘膜，貌似息肉樣，或可稱為假息肉形成，在慢性進(jìn)展性病例中直腸和乙狀結(jié)腸腔可明顯縮小，為明確病變范圍，還是應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡作全結(jié)腸檢查，同時作多處活組織檢查以便與克隆結(jié)腸炎鑒別。
氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項(xiàng)有助診斷的檢查，特別有助于確定病變范圍和嚴(yán)重程度，在鋇灌造影中可見到結(jié)腸袋形消失，腸壁不規(guī)則，假息肉形成以及腸 腔變細(xì)，僵直，雖然鋇灌檢查是有價值的，但檢查時應(yīng)謹(jǐn)慎，避免腸道清潔準(zhǔn)備，因?yàn)樗墒菇Y(jié)腸炎惡化，無腹瀉的病例檢查前給3d流汁飲食即可，有腹部征象的 病例忌作鋇劑灌腸檢查，而應(yīng)作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結(jié)腸，結(jié)腸擴(kuò)張以及膈下游離氣體征象。
由于此病的慢性長期過程以及它的高惡變率，對10年以上病史的病例，宜每年一次鋇灌造影檢查或每6個月一次纖維結(jié)腸鏡檢查。
鑒別診斷
1.慢性細(xì)菌性痢疾
常有急性細(xì)菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養(yǎng)分離分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時取粘液膿 性分泌物培養(yǎng)的出性率較高。
2.慢性阿米巴痢疾
病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣深切，潰瘍間粘膜正常，糞便或結(jié)腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。
3.血吸蟲病
在流行病區(qū)有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵，患者常伴肝脾腫大。
4.腸易激綜合征
糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛，腹脹，腸鳴及全身神經(jīng)官能癥，各種檢查無明顯品質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)，癥狀與情緒，精神狀況密切相關(guān)。
5.結(jié)腸癌
多見于中年以后，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結(jié)腸鏡檢，有鑒別診斷價值。
值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷，二者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎癥，尤其對未發(fā)現(xiàn)腸粘膜質(zhì)脆易于出血，腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸袋改變等較為特異病變，僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時更易誤診，作者曾對16例慢性膿血便，腸鏡報告為“慢性結(jié)腸炎”,鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)6例為慢性菌莉，均為多次(3~6次)加強(qiáng)的松激發(fā)(大便培養(yǎng)前口服強(qiáng)的松3日，每日40mg)后大便培養(yǎng)出弗氏痢疾桿菌者應(yīng)引以為戒，其他尚需鑒別者有：腸結(jié)核，缺血性結(jié)腸炎，偽膜性腸炎，放射性腸炎，結(jié)腸息肉病，結(jié)腸憩室炎等。

(一)內(nèi)科治療
潰瘍性結(jié)腸炎急性復(fù)作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴(yán)重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。
內(nèi)科治療應(yīng)包括4個方面：⑴臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應(yīng)給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。
⑵柳氮磺胺吡啶(azulfidine,sasp):開始時給0.25g口服4次/d,以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改為1g 3次/d或0.5g 4次/d.并可同時給甲硝唑0.2g 3次/d,3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應(yīng)用3~6月。
⑶皮質(zhì)類固醇：常用量為強(qiáng)的松5~10mg,3次/d,1~2周后，劑量遞減，每周減少5mg,直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作為維持量?；蛴玫厝姿?.75~1.5mg 3次/d,同樣遞減至0.75mg qd或0.375mg bid作維持，但目前并不認(rèn)為長期激素維持可防止復(fù)發(fā)。在急性復(fù)作期亦可用氫化考的松100~300mg或地塞米松10~30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。除皮質(zhì)類固醇外，也可用acth 20~40u靜脈點(diǎn)滴。
⑷免疫抑制劑：在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)rosenberg等報道硫唑嘌呤(azathioprine)在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。
除上述治療措施外，對腹瀉嚴(yán)重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復(fù)方苯乙哌啶(止瀉寧),但忌用鴉片類藥物如可待因和復(fù)方樟腦酊，因?yàn)橛姓T發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張之可能。

(二)外科治療
約有20%~30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終將需要手術(shù)治療。以往，在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下。現(xiàn)在多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。
⑴手術(shù)指征：需急癥手術(shù)的指征有：
①大量、難以控制的出血；
②中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時而不是數(shù)天治療無效者；
③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經(jīng)4~5d治療無改善者；
④由于狹窄引致梗阻；
⑤懷疑或證實(shí)有結(jié)腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應(yīng)考慮手術(shù)，如：
⑥難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；
⑦當(dāng)類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；
⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長發(fā)育時；
⑨嚴(yán)重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術(shù)有效應(yīng)。
⑵手術(shù)選擇：目前對慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)用嚴(yán)格的適應(yīng)范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。

①結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)：這是最古老、最徹底的手術(shù)、無復(fù)發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù)式應(yīng)限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者。

②結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：這是一個有爭議的手術(shù)，因?yàn)楸Ａ粲胁∽兊闹蹦c，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術(shù)操作簡便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在koch回腸造口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù)的術(shù)式。贊成采用這一術(shù)式者認(rèn)為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無病變的患者。對結(jié)腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴(kuò)張者，有肛周疾病以及術(shù)后不能定期隨訪復(fù)查的病例均不宜選作此手術(shù)。

③控制性回腸造口術(shù)：koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達(dá)到控制排便的目的，這是一個比較復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也是最難應(yīng)付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù)或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可選作kocn回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者則屬kocn回腸袋手術(shù)的禁忌證。

④結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)(ipaa):術(shù)手術(shù)主要適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對內(nèi)科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴(yán)重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術(shù)的適應(yīng)者。在急性情況下千萬別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應(yīng)予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠(yuǎn)端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)。
回腸袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括j型、改良j型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋(s形回腸袋)和四腔回腸袋(w形回腸袋).每一種回腸袋各有優(yōu)缺點(diǎn)。
s形回腸袋肛管吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由parks和nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進(jìn)用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結(jié)果有50%需插管排空，儲存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學(xué)者指出儲存袋過大和輸出管過長是導(dǎo)致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10~12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2~4cm為宜。
j形儲存袋肛管吻合術(shù)系1980年utsunomiya倡導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強(qiáng)儲存功能。儲存袋由兩段12~15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側(cè)吻合。
改良j形回腸袋肛管吻合術(shù)是balcos設(shè)計的一種改良j形回腸袋，即將原j形袋的后跟處截斷，遠(yuǎn)端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長度同樣不宜超過4cm.這一手術(shù)兼具j形袋的優(yōu)點(diǎn)，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了j形袋的最大缺點(diǎn)。
旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年peck提出的另一種雙腔回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進(jìn)行，第一期先作回腸肛管端端吻合術(shù)，然后在末端回腸30~40cm處作端式回腸造口。3~6個月后關(guān)閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠(yuǎn)端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有j形袋的全部優(yōu)點(diǎn)，而無j形袋的缺點(diǎn)。但實(shí)際上第二期手術(shù)極為困難，二期手術(shù)均系大手術(shù)，因此peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。
w形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較為費(fèi)時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。nicholls和pezim(1985)報道104例ipaa,比較j形、s形和w形回腸袋術(shù)后功能，包括正?？乇?、自行排便和容量三大指標(biāo)，結(jié)果三項(xiàng)指標(biāo)均以w形回腸袋最優(yōu)。keighley等(1989)報道65例ipaa,主要比較j形與w形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無區(qū)別。wexner(1989)報道114例主要為s形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%,清醒時排空91%,夜間控便76%,白天經(jīng)常失禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗率8%,術(shù)后恢復(fù)工作87%.silva等(1991)報道88例ipaa,比較j形，s形和w形三種術(shù)式結(jié)果，以w形最佳，s形最差。最近，gratz和pemberton(1993)報道美國mayo clinic 1400例ipaa的經(jīng)驗(yàn)，主要是j形回腸袋，全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠(yuǎn)來看95%患者對手術(shù)感到滿意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達(dá)1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預(yù)防或治療的方法，因此還需進(jìn)一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。

一般護(hù)理
1、保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。

慢性潰瘍性結(jié)腸炎是一個全世界都有的疾病，但以西方國家更為常見，其發(fā)病率在5~12/10萬，流行率50~150/10萬，女性略多于男性，發(fā)病年齡呈雙峰狀分布，第一個峰在15~30歲，第二個峰則在50~70歲，并以第一個峰發(fā)病為多，在15%~40%病人中有慢性潰瘍性結(jié)腸炎或克隆病的家族史，在美國，猶太人患者比非猶太人多，但在以色列的猶太人患此病者卻較少，我國對此病尚無全面完整的統(tǒng)計，但就臨床所見病例而言，并非罕見，且有增多趨勢，在預(yù)防此病方面，應(yīng)積極進(jìn)行有氧運(yùn)動，提高自身免疫力。