慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)：典型的心絞痛表現(xiàn)為胸骨后不適，多呈緊縮感、憋悶或窒息感，常放射至左肩和左上肢，持續(xù)3~5分鐘，一般不超過10分鐘。勞力或情緒激動誘發(fā)，休息使疼痛緩解，或舌下含服硝酸甘油2~5分鐘內(nèi)迅速緩解?；颊咝赝窗l(fā)作時心電圖常表現(xiàn)為缺血性st-t改變，心電圖正常者，可行心電圖運動試驗、超聲負(fù)荷試驗或核素負(fù)荷試驗，必要時可進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。

慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷：
1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛(<10分鐘),休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。
2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖st段壓低≥0.1mv,胸痛緩解后st段恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物(心臟特異的肌鈣蛋白t或i、肌酸激酶ck、ckmb)不升高。
4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。
5.心絞痛應(yīng)與食管、膽道疾病、胸壁疾病、肺栓塞、肺動脈高壓、心包疾病等相鑒別。同時亦應(yīng)注意患者是否有發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等因素存在。

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療概要：慢性穩(wěn)定性心絞痛治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死和猝死。急性發(fā)作可舌下含服硝酸酯類藥物。服用改善缺血、減輕癥狀的藥物。藥物治療是穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)，應(yīng)全面控制動脈粥樣硬化的危險因素，同時處理可能存在的誘因。也可通過非藥物治療。手術(shù)治療后要進(jìn)行康復(fù)和出院標(biāo)準(zhǔn)的檢查。慢性穩(wěn)定性心絞痛的詳細(xì)治療：慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，以及減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。
(一)藥物治療l.急性發(fā)作時處理(1]讓患者停止活動。
(2)舌下含服硝酸酯類藥物。
(3)如胸痛持續(xù)10分鐘以上，服藥不緩解，應(yīng)盡快呼叫120°2.改善缺血、減輕癥狀的藥物(1)β受體阻斷藥：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧量，從而減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。只要無禁忌證，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。用藥后要求靜息心率降至55~60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥，使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始。常用β受體阻斷藥。絕對禁忌證：嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘。相對禁忌證：同圍血管病、代謝綜合征、糖耐量減低、嚴(yán)重抑郁。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用b受體阻斷藥，這時鈣通道阻滯藥是首選藥物。
(2)硝酸酯類：內(nèi)皮依賴性亦管擴張藥，可擴張冠狀動脈和周圍血管，減輕心臟前詹負(fù)荷，減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而緩解心絞痛癥狀。長效硝酸酯制劑適用于慢性長期治療，用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥問期，以減少耐藥性的發(fā)生。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加陜和低血壓。對由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因為硝酸酯制劑降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者也困前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。
(3)鈣通道阻滯藥：擴張冠狀動脈和周圍血管，抑制心肌收縮，改善冠狀動脈血流，減少心肌耗氧，從而緩解心絞痛癥狀，是變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛的一線藥物，二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥同樣有效。長效鈣通道阻滯藥能減少心絞痛的發(fā)作，合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣通道阻滯藥作為初始治療藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，不能應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥的負(fù)性肌力效應(yīng)較強，禁用于充血性心力衰竭患者；當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣通道阻滯藥時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻斷藥和長效鈣通道阻滯藥聯(lián)合用藥此單藥更有效，β受體阻斷藥還可減輕二氫吡啶類鈣通道阻滯藥引起的反射性心動過速。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥地爾硫卓或維拉帕米可作為對β受體阻斷藥有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和β受體阻斷藥的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力減弱更明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣通道阻滯藥常見的不良反應(yīng)，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭暈、虛弱無力等。
(4)其他藥物曲美他嗪：通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻斷藥等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d,分3次口服。尼可地爾：是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/天，分3次口服。
3.改善預(yù)后的藥物(1)抗血小板藥物阿司匹林：所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。最佳劑量范圍為75一150mg/天。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為辯代治療。氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。首劑頓服300mg,維持劑量為75mg/d,1次口服。
(2)他汀類藥物：他汀糞藥物能有效降低tc和ldl-c,從而降低心血管事件；還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，ldl-c目標(biāo)值<2.60mmol/l(100mg/dl);有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)接受強化他汀類藥物治療，ldl—c的目標(biāo)值<2.07mmol/l(80mg/dl).其具體應(yīng)用及降脂目標(biāo)詳見血脂異常章節(jié)。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ace1):在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用acei.所有冠心病患者均能從acei治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。
(4)β受體阻斷藥：能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險。心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者均應(yīng)使用β受體阻斷藥。劑量用法見前述?？傊?，藥物治療是穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)，應(yīng)全面控制動脈粥樣硬化的危險因素，同時處理可能存在的誘因。
(二)非藥物治療1.血管重建治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pc1)和冠狀動脈旁路穆植術(shù)(cabg).pci的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)陜、危險性相對較低等特點。藥物洗脫支架治療效果優(yōu)于金屬裸支架，減少了再狹窄風(fēng)險以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險。藥物治療不能滿意控制患者癥狀、無創(chuàng)性檢查顯示存在較大面積心肌缺血、冠脈造影顯示有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄應(yīng)行血管重建治療。如何選擇pci或cabg應(yīng)根據(jù)病情、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和患者意愿綜合考慮。一般說來，單支血管病變、多支血管病變但病變局限、或單純左主干病變心功能正常者可考慮pci.左主干病變合并多支血管病變、多支血管病變呈彌漫性狹窄應(yīng)考慮cabg.2.頑固性心絞痛的非藥物治療對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法：
(1)外科激光血運重建術(shù)：多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機制尚不清楚。
(2)增強型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運動負(fù)荷試驗中的心肌缺血情況。一般每天1小時，12小時為一療程。
(3)脊髓電刺激：用作慢降穩(wěn)定型心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的種止痛方法。能改善患者的癥狀。
(三)危險因素的處理根據(jù)<慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南>(中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年)及2002年acc/aha與2006年esc相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)(duke活動平板評分)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：
(1)嚴(yán)重心絞痛(ccs分級3級或以上者),特別是藥物治療不能緩解癥狀者；
(2)經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊?不論心絞痛嚴(yán)重程度);
(3)心臟停搏存活者；
(4)有嚴(yán)重室性心率失常的患者；
(5)血管重建(pci或cabg)的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。
4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pc1):對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合pci者，可行冠狀動脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治療。
5.冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg):糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，cabg療效優(yōu)于pci.6.改善不良生活方式，控制危險因素。標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。注意：
1.必須符合第一診斷。
2.當(dāng)患者沒有具有其他疾病或是所患疾病在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷。選擇用藥：
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。
2.抗血小板藥物：
(1)無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代；
(2)行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；
(3)對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用gpiib/iiia受體拮抗劑。
3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ace1):所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用acei.不能耐受者可選用arb治療。
5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。手術(shù)時間為入院后2-4天：
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影+支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥(肝素化，必要時可使用gpiib/iiia受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術(shù)后處理：
(1)介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。
(2)介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
(1)介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。
(2)觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
(3)繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。