滲出性胸腔積液的診斷：通常根據(jù)胸腔積液常規(guī)檢查多可以確定。區(qū)別的方法常以胸腔積液的比重(以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量(以30g/l為界)、有核細胞數(shù)(以500×10^9/l為界)來劃分，小于以上界限為漏出液，大干以上界限為滲出液。如果常規(guī)檢查不能完全確定胸腔積液性質(zhì)，可以采納light標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任意一條者可以診斷為滲出液；
①胸腔積液與血清蛋白音量比值>0.5;
②胸腔積液與血清乳酸脫氫酶(ldh)比值>0.6;
③胸腔積液ldh>正常血清ldh上限的2/3(胸腔積液ldh>200iu/l).滲出性胸腔積液的常見疾?。?br/>1.結(jié)核性胸腔積液 結(jié)核性胸腔積液是最常見的滲出性胸腔積液，多見于兒童和青少年。診斷要點 ①多見于兒童和青壯年，通常年齡<40歲；
②多急性起病，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為特征。慢性者以低熱、乏力、體重下降為特征；
③多為單側(cè)胸腔積液，通常小到中量，偶可大量；
④ppd可強陽性；
⑤胸腔積液為滲出液，以小淋巴細胞為主；
⑥ph常<7.30,胸腔積液腺苷脫氨酶(ada)、γ-干擾素(ifn-γ)、溶菌酶(lzm)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ace)升高；
⑦部分患者胸膜活檢表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫或者活檢標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。
2.惡性胸腔積液 可引起惡性胸腔積液的主要病因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。診斷要點①多見于40歲以上；
②有腫瘤本身的癥狀，惡性間皮瘤與接觸石棉有關(guān)；
③胸痛多為持續(xù)性鈍痛、脹痛或者剌痛，伴氣促、乏力、消瘦和納差；
④大量胸腔積液，為滲出性，少數(shù)為漏出液，外觀多呈血性，ph常>7.40,淋巴瘤所致多為乳糜胸；
⑤胸腔積液生長較快；
⑥胸腔積液中有大量間皮細胞，部分可發(fā)現(xiàn)癌細胞，流式細胞儀可發(fā)現(xiàn)染色體異常，多為超二倍體和多倍體；
⑦胸腔積液中唾液型淀粉酶、cea可增高，ldh2明顯增高而ldh4、5降低；
⑧胸部X線顯示內(nèi)低外高的積液及大量積液不伴縱隔移位；超聲檢查示胸膜不規(guī)則增厚；ct示縱隔淋巴結(jié)腫大；
⑨經(jīng)胸腔鏡和經(jīng)胸膜活檢有助于診斷。
3.肺炎旁積液和膿胸 肺炎旁積液是指與細菌性肺炎、肺膿腫或者支氣管擴張有關(guān)的胸腔積液。診斷要點①有肺炎的癥狀和體征，呈急性或者亞急性起病；
②需氧菌感染者急性起病，有發(fā)熱、胸痛、咳痰和白細胞增多；厭氧菌感染者亞急性起病，出現(xiàn)體重減輕、貧血和白細胞增多，并有引起厭氧菌肺炎的誘因；
③體檢：胸腔積液體征，呼吸運動減弱、肋間隙飽滿、呼吸音減弱或消失，大量積液可發(fā)現(xiàn)縱隔、氣管向健側(cè)移位；
④胸部X線顯示有肺炎的改變和肋膈角變鈍等胸腔積液改變；如為膿胸則可見患側(cè)均勻致密陰影或局限性包裹性陰影；
⑤胸腔積液呈滲出液，白細胞顯著增多，以多形核白細胞為主，ph下降，葡萄糖多低于1.12mmol/l,ldh顯著增高，常>1000u/l,膿胸時可達正常血清水平的30倍；
⑥膿胸時胸腔積液革蘭染色陽性。
4.真菌性胸膜疾病(1)曲霉菌病：伴有系統(tǒng)性曲霉菌病感染的免疫抑制的患者較少發(fā)生胸膜曲霉菌病。診斷要點①人工氣胸史或者肺葉或全肺切除史；
②慢性感染的癥狀和體征：體重下降、不適、低熱和慢性排痰性咳嗽；
③胸部X線顯示胸膜增厚和提示存在支氣管胸膜瘺的胸腔氣液平面；
④胸腔積液真菌培養(yǎng)檢出曲霉菌或者檢出含真菌菌絲的褐色菌團；
⑤血清曲霉菌沉淀素試驗陽性。
(2)芽生菌?。河?%~21%肺芽生菌病患者出現(xiàn)胸腔積液，通常為少量胸腔積液，僅僅引起肋膈角變鈍。胸膜芽生菌病的癥狀和體征與結(jié)核性胸膜炎相似。診斷要點①起病通常隱匿，呈慢性病程，癥狀無特異性，可有咳痰或干咳，胸痛，呼吸困難，發(fā)熱，寒戰(zhàn)和大汗淋漓；
②胸腔積液。通常為少量，為滲出液，顯微鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)芽生菌典型的出芽酵母；
③胸腔積液以淋巴細胞或多形核白細胞為主，葡萄糖正常，ldh通常不高于正常血清上限；
④胸腔積液真菌培養(yǎng)可檢出芽生菌；
⑤胸腔活檢發(fā)現(xiàn)非于酪性肉芽腫。
(3)球孢子菌?。杭s有7%的球孢子菌病患者發(fā)生胸腔積液。診斷要點①有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、寒戰(zhàn)、咳痰、咽喉痛和咯血等癥狀，胸痛為胸膜性胸痛；
②結(jié)節(jié)性紅斑或者多形性紅斑；
③胸部X線顯示肺實質(zhì)浸潤和胸腔積液；
④有外周血嗜酸粒細胞增多，胸液嗜酸粒細胞往往少見；
⑤胸腔積液為滲出液，葡萄糖大干3.33mmol/l;
⑥球孢子菌素皮試陽性；
⑦胸腔積液培養(yǎng)20%陽性率，胸膜活檢組織培養(yǎng)幾乎均為陽性，胸膜活檢顯示干酪樣或者非干酪樣肉芽腫。
(4)隱球菌病 偶爾可以引起胸腔積液。診斷要點①見于免疫力低下的患者，如艾滋?。?br/>②亞急性或慢性過程；
③可表現(xiàn)為嚴重的進行性肺炎，伴有急性呼吸困難，④胸部X線顯示胸腔積液，肺實質(zhì)改變似肺孢子蟲感染；
⑤胸腔積液多為單側(cè)，為滲出液，小淋巴細胞為主；
⑥胸腔積液培養(yǎng)陽性可診斷。
5.寄生蟲性胸腔積液(1)阿米巴?。盒啬ぐ⒚装筒《嗬^發(fā)于阿米巴肝膿腫，阿米巴肝膿腫引起胸腔積液主要通過2個機制：一是阿米巴膿腫刺激膈肌導(dǎo)致交感性胸腔積液；其次是阿米巴膿腫破潰通過橫膈進入胸腔引起胸腔積液，此時胸腔積液呈“巧克力醬”樣，不含膿性物質(zhì)，而是血液，細胞崩解的肝組織和肝實質(zhì)的不溶解的小固體微粒組成的混合物。交感性胸腔積液更加常見。診斷要點①有阿米巴肝膿腫這一基礎(chǔ)疾??；
②畏寒、發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸膜性胸痛、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血和水腫、咳大量棕紅色膿痰、血痰或大咯血、呼吸困難；
③右肺下部叩診呈濁、實音，呼吸音減弱或有啰音，胸腔積液等體征、肝臟腫大、觸痛；
④血清堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高；
⑤胸部X線示右側(cè)胸腔小到中量胸腔積液，伴有膈肌上抬和肺膨脹不全，腹部超聲檢查和CT檢查可以發(fā)現(xiàn)肝膿腫；
⑥凝膠擴散試驗和間接血清擴散試驗陽性可診斷；
⑦胸腔積液為滲出液，無其他特殊特征。
(2)棘球蚴病：肝、肺棘球蚴囊腫可能破入胸腔，產(chǎn)生胸腔積液。診斷要點①多急性起病；
②突發(fā)撕裂樣胸痛、呼吸困難；
③咳痰，主要為大量的膿液和囊腫膜；
④胸腔積液體征；
⑤胸腔積液為滲出液，嗜酸粒細胞增多；
⑥胸腔積液或者胸膜活檢發(fā)現(xiàn)棘球蚴頭節(jié)可以診斷。
(3)衛(wèi)氏并殖吸蟲?。撼閱蝹?cè)胸腔積液。診斷要點①起病較緩，伴有呼吸困難、慢性咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱，部分患者可有腹瀉，糞便為黑色；
②單側(cè)胸腔積液體征；
③X線檢查可顯示彌散性浸潤，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀陰影，空洞，肺膿腫，胸腔積液和氣胸；
④胸腔積液為滲出液，葡萄糖<0 56mmol= l= ldh=>1000u/l,ph<7 10=>1:8,高度提示診斷；
⑥痰、糞或者胸腔積液中查到特征性的大而有蓋的蟲卵可確診。
6.肺栓塞 肺栓塞是引起胸腔積液的常見原因之一，在胸腔積液的鑒別診斷中常被忽略。診斷要點①具有某些疾病和易發(fā)因素，如下胺靜脈炎或血栓、近期手術(shù)等。
②急性起病，常有發(fā)熱(<38.5℃)、呼吸困難、胸膜性胸痛、咯血、干咳，伴喘息、驚恐、暈厥等不適。
③呼吸系統(tǒng)體征常有呼吸急促、肺部哮鳴音和濕啰音，可有肺血管雜音，胸膜摩擦音，以及胸腔積液體征；心血管方面體征有肺動脈第2音亢進，可聞及第3及第4心音，心動過速和心律不齊。
④d二聚體增多。
⑤血氣分析示低氧血癥，伴paco2降低。
⑥胸部X線示一側(cè)或某區(qū)域肺血管紋理顯著稀疏、纖細、走行異常。常見肺浸潤或肺梗塞陰影呈楔形、帶形或球形，膈肌抬高，心影增大和少量胸腔積液。
⑦肺通氣/灌注(v/q)掃描對肺栓塞相當(dāng)敏感。
⑧肺動脈造影是臨床診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。
⑧胸腔積液多為滲出液(80%),少數(shù)為漏出液，多為單側(cè)少量至中等量，有核細胞分類以多形核中性粒細胞或淋巴細胞為主，胸液ldh高于血清甚至可達正常血清上限的10倍。
7.胃腸道疾病所致胸腔積液(1)急性胰腺炎：20%的急性胰腺炎有胸腔滲出。多在2周內(nèi)出現(xiàn)。診斷要點①有急性胰腺炎的消化系統(tǒng)癥狀，經(jīng)實驗室檢查確診為急性胰腺炎；
②呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、胸痛、呼吸困難，有時患者無任何呼吸道癥狀，僅在X線或B超檢查時發(fā)現(xiàn)胸腔積液存在；
③胸腔積液為少量至中量，其性質(zhì)多為血性滲出液，胸腔積液中以淀粉酶濃度升高，常高于同步血清淀粉酶濃度的幾倍，蛋白和乳酸脫氫酶濃度高，白細胞計數(shù)常(1~50)×10^9/l,以多形核白細胞升高為主。
(2)慢性胰源性胸腔積液：慢性胰腺炎也可并發(fā)胸腔積液，積液量大且易復(fù)發(fā)，以左側(cè)居多。診斷要點①有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎或慢性胰腺囊腫病史，多數(shù)患者有酗酒史；
②可無腹部癥狀，以呼吸系統(tǒng)癥狀為主。如呼吸困難、刺激性咳嗽、胸痛等；
③胸腔積液常大量，在胸腔穿刺抽液后可迅速生成，外觀呈乳麋狀或草黃色，亦可為血性，胸腔積液中淀粉酶顯著增高(常>1000u/l)是診斷的關(guān)鍵；
④胸腹B超和ct?？梢娨认俸涂v隔的很性囊腫，偶見胰腺胸腔瘺道。逆行胰膽管造影(ercp)很有價值，結(jié)合CT檢查對外科術(shù)前患者非常有用。
(3)食管穿孔：如果不能迅速及時診斷，死亡率高達100%.診斷要點①急性起病，出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或上腹部痛，半數(shù)以上患者出現(xiàn)嘔血，呼吸困難，胸痛常無法忍受，阿片類治療常元效；
②皮下氣腫出現(xiàn)于胸骨切跡上提示食管穿孔；
③X線顯示縱隔增寬以及縱隔氣體，胸腔積液多為左側(cè)，可為右側(cè)或雙側(cè)；
④胸腔積液特征：高淀粉酶，低ph<7.0,wright染色發(fā)現(xiàn)有鱗狀上皮細胞，或有未消化的食物微粒；
⑤診斷可由食管造影檢查證實。
(4)腹腔內(nèi)膿腫：約有80%的膈下膿腫，40%的胰腺膿腫，30%脾膿腫和20%的肝內(nèi)膿腫可形成胸腔積液。診斷要點 ①多有發(fā)熱、乏力、納差、腹痛等表現(xiàn)；血白細胞增多，多無局部癥狀體征；
②并發(fā)胸腔積液時往往多有胸膜性胸痛，部分患者以胸部癥狀為主；
③胸部X線異常包括：胸腔積液，基底肺炎、壓縮性肺不張和橫膈上抬等；
④胸腔積液多為少到中量，也可大量；為滲出液，白細胞計數(shù)常≥50×10^9/l,ph>7.20,葡萄糖>3.33mmol/l;
⑤腹部CT檢查對腹腔內(nèi)膿腫最有幫助。
8.風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液(1)類風(fēng)濕胸膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)斃有5%~10%出現(xiàn)胸腔積液。診斷要點①多為35歲以上的男性，既往有多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；
②輕癥多無明顯癥狀，也可出現(xiàn)胸膜性胸痛，有大量胸腔積液時，可有氣短、呼吸困難等癥狀；
③胸腔積液一般少到中量，多為單側(cè)，少數(shù)雙側(cè)；
④胸部X線顯示有胸腔積液，1/3的患者有類風(fēng)濕肺內(nèi)浸潤；
⑤胸腔積液特征：滲出液，葡萄糖<1.67mmol/l,ph<7 2=>1:320,ldh>700u/l或者大于正常血清ldh上限的2倍；
⑥胸腔積液中一般以多形核白細胞或單核細胞為主；可含類風(fēng)濕細胞，細胞學(xué)檢查可表現(xiàn)為細長的多核巨噬細胞、圓形的巨大多核臣噬細胞和壞死物質(zhì)；
⑦胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
(2)狼瘡性胸膜炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)和藥物性狼瘡都可以侵犯胸膜，引起胸腔積液。診斷要點①sle引起的胸腔積液多見于女性，而藥物性狼瘡則在其病前右較長時間的用相關(guān)藥物史，如肼屈嗪、普魯卡因胺、異煙肼、苯妥英和氯丙嗪等；
②先有關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)痛的表現(xiàn)然后出現(xiàn)胸腔積液，幾乎均有胸膜性胸痛；
③發(fā)熱常見，但胸腔積液是無菌性的；
④胸腔積液為滲出液，以多形核白細胞或淋巴細胞為主，葡萄糖>3.33mmol/l,ph>7.35,ldh<500u l= ldh= 2= x= ana= ana= 1= 160= ana=>1;
⑦胸液中發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞有診斷價值。
9.meigs綜合征 胸腔積液為滲出液，既往多認為是漏出液，主要是因為外觀像漏出液，實際上根據(jù)測得的蛋白質(zhì)濃度判斷應(yīng)為滲出液，所有患有盆腔腫瘤、胸腔積液、腹水的女性患者均應(yīng)考慮meigs綜合征。診斷要點①見于40~60歲女性，慢性起病，有消瘦、胸腔積液、腹水和盆腔腫瘤；
②氣短可能是僅有的癥狀，體檢可能沒有腹永的體征；
③胸腔積液多為有側(cè)(70%),少數(shù)為左側(cè)和雙側(cè)；
④胸腔積液多為滲出液，偶呈血性，蛋白質(zhì)常>30g/l10.藥物反應(yīng)所致的胸腔積液 因藥物不同，可表現(xiàn)為急性、亞急性或者慢性起病。診斷要點①有可引起胸腔積液的藥物使用史；
②可表現(xiàn)為急性、亞急性或者慢性起?。?br/>③早期有胸膜性胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有呼吸困難；
④胸部X線顯示胸腔積液，有時可見基底部肺內(nèi)浸潤；
⑤胸腔積液無明顯特征，嗜酸粒細胞常增多。

1.積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。其預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)，腫瘤所致者預(yù)后較差。
2.增強體質(zhì)，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。
3.注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。