患有潰瘍的人

無傳染性

潰瘍病出血的臨床表現(xiàn)，取決于失血的量與速度，出血是否還在繼續(xù)，病人的年齡，有無貧血和脫水，及其精神狀態(tài)，一般健康成人，出血量不超過500ml,可無任何癥狀，血容量可從組織液中在36h以內(nèi)得到恢復(fù)，但蛋白含量低，有血液稀釋現(xiàn)象，紅細(xì)胞與血紅蛋白則須在2周內(nèi)方能恢復(fù)，正常脾臟的儲備量很小，不能起很大作用。
失血量在1000ml以上，可出現(xiàn)心悸，惡心，軟弱，超過1500ml,便可發(fā)生低血壓，視出血的速度而有眩暈，昏厥和休克等不同的表現(xiàn)，如是在15min內(nèi)丟失2000ml,則不可避免地出現(xiàn)深度休克，以至死亡，10h內(nèi)丟失循環(huán)量的一半，未經(jīng)治療的病人有10%死亡；如果是在24h以上丟失同量的血，則很少發(fā)生死亡。
失血量多，使血容量減少，回心血量減少，因此心排出量亦減少，通過交感腎上腺素的作用，引起反射性血管收縮；主要是小動脈和靜脈收縮，從而皮膚，骨骼肌和內(nèi)臟的血流量減少，可使心排出量增加25%,以滿足生命攸關(guān)中樞的血液供給，血管收縮有利于靜脈回流，實(shí)際上是血液從靜脈池轉(zhuǎn)移到循環(huán)的動脈部分，以增加組織的灌注，是休克開始前代償功能的表現(xiàn)，尤當(dāng)出血緩慢時(shí)，代償作用更加突出，因此在慢性出血，血壓對出血量的估計(jì)并非良好指標(biāo)，尤其是青年；舒張壓比收縮壓對反映血容量減少更有價(jià)值，但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持，當(dāng)血容量減少時(shí)，心率加快往往表現(xiàn)在動脈壓下降之前，因此脈率的改變對失血可能提供更有意義的提示，不過脈搏受精神狀態(tài)和快速輸液的影響，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標(biāo)志，單位時(shí)間內(nèi)尿排出量能反映組織灌注情況，但應(yīng)該排除存在腎病和腎功衰竭時(shí)高排綜合征的可能性。
低血容量性休克為大出血的主要表現(xiàn)，以脈快，收縮壓低于10.7kpa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕，蒼白，呼吸淺而促，口渴，惡心，焦慮，神志不安為特征，組織灌注量不足，可導(dǎo)致尿少，細(xì)胞缺氧；無氧代謝產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，在代謝性酸中毒的情況下，血管的緊張度逐漸消失，對內(nèi)在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應(yīng)，最后血管擴(kuò)張，病人可因循環(huán)衰竭而死亡。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
潰瘍病史，服水楊酸制劑或激素歷史，結(jié)合出血的表現(xiàn)，對診斷本病有幫助，90%的潰瘍病病人有“胃痛”,但發(fā)生出血后，痛反而消失，查體時(shí)應(yīng)避免不必要的手法檢查，腹部不宜按壓過重，為進(jìn)一步了解出血和因失血引起的電解質(zhì)紊亂和心腎功能，須取血查血紅蛋白，紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，鈉，鉀，氯，尿素氮或非蛋白氮，酸堿度或二氧化碳結(jié)合力，以及凝血因素等，必要時(shí)應(yīng)測氧和二氧化碳分壓，血容量，并作心電圖，測中心靜脈壓，以了解循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，留置導(dǎo)尿管以觀察每小時(shí)尿量，插胃管有診斷和治療意義，先插至40cm處，抽吸是否有鮮血，以排除食管出血，然后插入胃內(nèi)，可證實(shí)為胃或十二指腸出血，并借以觀察出血?jiǎng)討B(tài)，為進(jìn)一步確定診斷，須考慮作輔助檢查。
鑒別診斷
1.急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍并出血
常有引起急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍的誘因，如服用非甾體消炎藥，腦外傷，嚴(yán)重?zé)齻?，多臟器功能衰竭等，胃鏡檢查可證實(shí)胃黏膜充血，水腫，糜爛及出血存在或應(yīng)激性潰瘍。
2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血
患者常有肝硬化病史，體檢可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌，肝脾腫大，腹水及水腫等，實(shí)驗(yàn)室檢查常有肝功能損害，全血細(xì)胞減少等，鋇餐或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管下端及胃底靜脈曲張。
3.胃癌出血
患者一般情況較差，食欲減退，消瘦明顯；中晚期胃癌患者體檢時(shí)左鎖骨上?？捎|及腫大的淋巴結(jié)，上腹部可捫及包塊，鋇餐和胃鏡檢查結(jié)合黏膜活組織病理檢查，可明確診斷。

1.內(nèi)科治療 凡發(fā)生嘔血或便血的潰瘍病病人，應(yīng)住院治療，病人應(yīng)平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10~30分鐘測脈搏、血壓、呼吸1次。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥，使病人安靜。

(1)補(bǔ)充血容量：如為大出血，在運(yùn)送途中或入院后，應(yīng)立即著手輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來決定。測血紅蛋白和血細(xì)胞比容對是否輸全血有直接指導(dǎo)意義。若同型血有困難，輸“o”型紅細(xì)胞加入生理鹽水中，療效亦佳。血漿能擴(kuò)容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對維持滲透壓都有良好作用。晶體溶液只限于滿足每天水分的需要，不宜過多，以免發(fā)生組織水腫。對補(bǔ)充血容量只能起短暫作用?？焖佥斞幸鸺毙苑嗡[的危險(xiǎn)，應(yīng)該注意。一般能將血細(xì)胞比容提到40%,即不必再輸血，血庫的血應(yīng)先加溫，至接近體溫時(shí)再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)加溫后的血輸入失血的病人，使心跳停止的發(fā)生率從58.3%下降至6.8%.中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當(dāng)中心靜脈壓低于0.5kpa(5cmh2o)時(shí)可快速輸液，到達(dá)1kpa(10cmh2o)時(shí)輸液便應(yīng)小心。超過1.5kpa(15cmh2o)說明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況，如尿量每小時(shí)能達(dá)到35~50ml,說明液體入量已基本滿足。只須繼續(xù)維持即可，嚴(yán)格記錄出入量。

(2)維持循環(huán)系統(tǒng)功能：失血的刺激，可通過交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發(fā)生后是否應(yīng)用血管收縮藥物，仍有爭論。一般認(rèn)為，對出血性休克應(yīng)用血管收縮藥無濟(jì)于事，但在補(bǔ)充血容量不及時(shí)的情況下，為避免低血壓時(shí)間過長，主張應(yīng)用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過140次/min,可用1~5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，并有輕度擴(kuò)張血管作用。輸液量大時(shí)須用洋地黃支持心臟功能，以防止發(fā)生充血性心力衰竭，常用的為毛花苷c(西地蘭)或毒毛旋花子素k,毛花苷c(西地蘭)每次0.1~0.2mg靜脈滴入，1天量不超過1mg.
(3)矯正酸中毒：如ph<7 35= pco2=>6.13kpa(46mmHg),說明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深，充分換氣，以排出存積的二氧化碳。必要時(shí)用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內(nèi)插管以控制呼吸。若二氧化碳結(jié)合力偏低，存在代謝性酸中毒，應(yīng)當(dāng)按計(jì)算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過多產(chǎn)生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(tham)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒，亦能糾正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施：

①局部藥物止血：去甲腎上腺素4~8mg加于100ml生理鹽水中，口服或經(jīng)胃管注入，使胃內(nèi)血管暫時(shí)性收縮而起止血作用。10~15min可重復(fù)1次。孟氏液(monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經(jīng)硫酸和硝酸的處理加熱后，制成的一種堿式硫酸亞鐵[fe4(oh)2·(so4)5]溶液。純液呈棕紅色，是一種強(qiáng)力收斂劑。潰瘍病出血時(shí)一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應(yīng)用。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h重復(fù)，可用2~3次。用藥后偶爾可出現(xiàn)惡心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛，用解痙藥可緩解。
冰水洗胃曾流行一時(shí)，每次經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水250ml,然后輕輕緩慢吸出，總量可用到10l的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水變清亮為止。尚有人建議經(jīng)胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主張?jiān)诒屑尤肴ゼ啄I上腺素者。

②全身藥物止血：組胺h2受體阻斷劑能減少基礎(chǔ)胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合。盡管對其療效仍有不同意見，但作為一種輔助止血療法仍應(yīng)用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀釋于500ml 10%葡萄糖液中，2次/d靜滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小時(shí)1次靜滴。其藥效可持續(xù)10~12h.法莫替丁藥效持續(xù)可達(dá)24h,故一般20mg(100ml)每天1次靜滴。
生長抑素是一個(gè)14種氨基酸的肽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴入可減低腹腔內(nèi)血流，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長抑素250μg稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg,治療8~12h出血可停止。

③內(nèi)鏡下止血：隨著內(nèi)鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)展，潰瘍病出血內(nèi)鏡止血取得良好效果。
a.局部壓迫止血，對于較小的部位明確的出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時(shí)止血作用。但對于大出血?jiǎng)t較困難。
b.局部藥物噴灑止血，通過內(nèi)鏡活檢孔插入塑料管，對出血部位直接噴灑藥物。常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。
c.局部藥物注射止血及溫?zé)嶂寡?br/>
(5)飲食：在休克狀態(tài)或胃脹滿惡心的情況下無疑該禁食，對非大量出血的病人的飲食問題有爭論，但多數(shù)趨向于進(jìn)食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，而且進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動，胃內(nèi)積血與飲食易往下運(yùn)行，反而可減少惡心、嘔吐。進(jìn)何種飲食意見亦不一致，有主張進(jìn)流食或單純牛奶，有主張進(jìn)一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能，主張進(jìn)半流動營養(yǎng)豐富且易消化的飲食，或事先經(jīng)過消化的軟食，多數(shù)人有此主張，認(rèn)為這種飲食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治療 因潰瘍病發(fā)生不同程度出血的病例，約20%~25%需行外科手術(shù)治療。療效比較滿意，且易成功，因此手術(shù)的指征一般較寬，問題在于手術(shù)的時(shí)機(jī)。往往遇到一些轉(zhuǎn)來外科較晚，出血時(shí)間較長，血紅蛋白僅2~3g的病人。按常規(guī)應(yīng)待出血停止，血紅蛋白提高到6~8g后再行手術(shù)。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術(shù)，這種情況危險(xiǎn)性當(dāng)然很大。手術(shù)指征歸納如下：

(1)大量出血不止。

(2)出血量雖不大，但經(jīng)長期保守治療無效。

(3)過去有反復(fù)出血?dú)v史。

(4)潰瘍病史長，過去有合并穿孔或幽門梗阻癥狀。

(5)年齡在50歲以上者。
術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的選擇在大量出血情況緊急時(shí)，往往不允許術(shù)前作好完善的準(zhǔn)備工作，但對全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應(yīng)該在進(jìn)手術(shù)室前完成。插胃管洗胃、測中心靜脈壓、留置導(dǎo)尿管，來不及時(shí)可以入手術(shù)室后再做。至于補(bǔ)充血容量、矯正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，可與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。在徹底止血后所輸?shù)难?，對提高血紅蛋白才生效。當(dāng)然，如非情況緊急，這一切能在未進(jìn)手術(shù)室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍，適于做胃大部切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時(shí)很難切除，強(qiáng)行切除有可能損傷膽總管等重要結(jié)構(gòu)。此時(shí)可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。但要特別強(qiáng)調(diào)：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內(nèi)；否則，7~8天后止血縫線脫落時(shí)可發(fā)生致命的再出血。為此，可用nissen法。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的十二指腸前、外側(cè)壁則是正常的?？少N潰瘍的近側(cè)邊緣切斷十二指腸的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的前、外側(cè)壁則留長一些。將前、外側(cè)壁的切緣縫于潰瘍的遠(yuǎn)側(cè)邊緣，為第一層縫合。再將前外側(cè)壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側(cè)的黏膜妨礙第二層縫合時(shí)。可適當(dāng)剔除。最后將十二指腸前外側(cè)壁的漿肌層與潰瘍的近側(cè)邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。
凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合，尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。有幽門梗阻或?yàn)橹寡亚虚_幽門者，應(yīng)同時(shí)作幽門成形術(shù)。曠置潰瘍之胃切除術(shù)或縫扎止血后之迷走神經(jīng)切斷術(shù)，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者，為防止再出血起見，可加結(jié)扎相應(yīng)的動脈。如幽門附近的潰瘍，結(jié)扎胃十二指腸動脈；高位胃小彎潰瘍，結(jié)扎胃左動脈。所謂盲目胃次全切除術(shù)，對止血的效果很不可靠；力求發(fā)現(xiàn)出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術(shù)。

(1)對出血量在400毫升、年齡在60歲以下者，在家里可先采取如下護(hù)理措施：
臥床休息，切勿緊張。暫不進(jìn)食，待出血停止后可進(jìn)稀粥、雞蛋湯、豆?jié){等以保護(hù)胃粘膜。少進(jìn)甜食，避免胃腸脹氣。食物的溫度宜控制在10℃左右。
適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜劑(如安定),適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。
密切觀察病人的神志、面色、指端有無發(fā)紺及病人的脈搏、呼吸和小便量，同時(shí)注意大便的色、量和每次間隔時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、呼吸變淺、尿量減少，應(yīng)警惕休克，設(shè)法送醫(yī)院治療。
(2)出血量在800毫升以上或進(jìn)行性出血、年齡在60歲以上的病人則應(yīng)作如下護(hù)理：
立即去枕平臥，解開衣領(lǐng)。嘔吐頻繁者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物。禁食、禁水。
呼叫急救車立即送病人去醫(yī)院。
(3)10小時(shí)以上未便血的靜止病人的護(hù)理：
適當(dāng)控制飲食，少量多餐，每日4-5餐，以控制胃酸分泌。宜食牛奶，中和胃酸，減少胃的收縮，也可食用豆?jié){、稀粥或藕粉。
飲食時(shí)要避免冷、硬及刺激性和粗纖維食物，如豆芽菜、芹菜、韭菜、竹筍等；可和茄子或根莖類蔬菜做菜湯或菜泥食用。

凡有潰瘍病史的患者，應(yīng)積極，規(guī)范，系統(tǒng)地治療，防止出現(xiàn)潰瘍病并發(fā)癥——潰瘍病大出血。注意適當(dāng)休息，勿過勞掌握動靜結(jié)合，休息好，有利于身體的恢復(fù)；運(yùn)動可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。