無特定人群

有傳染性接觸傳播，體液傳播，其他

狂犬病的首發(fā)癥狀與流感類似，恐水、怕風(fēng)是本病的典型癥狀。狂犬病有哪些癥狀？狂犬病的首發(fā)癥狀可能與流感類似，會(huì)持續(xù)數(shù)日。隨后可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀和體征包括：

發(fā)熱
頭痛
惡心
嘔吐
興奮激動(dòng)
焦慮
意識模糊
肺熱
吞咽困難
流涎
恐水
幻覺
失眠
局部麻痹

一般來說，感染狂犬病毒不會(huì)立即表現(xiàn)出癥狀。狂犬病毒進(jìn)入人體會(huì)有一定時(shí)間的潛伏期，短則 4 天、長則數(shù)年，通常為 1～3 個(gè)月，這一時(shí)期沒有任何癥狀。一旦狂犬病毒侵入大腦，就會(huì)出現(xiàn)癥狀。狂犬病會(huì)如何進(jìn)展？狂犬病是一種由狂犬病毒感染引起的致死性疾病?？袢《局饕ㄟ^動(dòng)物咬傷來傳播。在中國，最有可能傳播狂犬病的是流浪狗、流浪貓。
根據(jù)病程，狂犬病可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）、麻痹期、昏迷和死亡幾個(gè)階段。但實(shí)際上并不是每個(gè)患者都會(huì)經(jīng)歷所有階段。
潛伏期
潛伏期是指從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的這一段時(shí)期，一般為 1～3 個(gè)月，極少數(shù)短至兩周以內(nèi)或長至一年以上。
前驅(qū)期
在這一階段，患者會(huì)出現(xiàn)狂犬病的早期臨床癥狀，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始。50%～80% 的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。
此時(shí)期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期一般為 2～10 天（通常 2～4 天）。
急性神經(jīng)癥狀期
在這一階段，患者會(huì)出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。
狂躁型患者出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。
恐水、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重的咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。
由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。人狂犬病的機(jī)能亢進(jìn)為間歇性，由數(shù)個(gè)持續(xù) 1～5 分鐘的興奮期組成?；颊叩纳裰敬蠖嗲宄?，亢進(jìn)期之間，患者一般合作，并可以進(jìn)行交流。
急性神經(jīng)癥狀期的其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
本期一般持續(xù) 1～3 天。
麻痹期
指的是患者在急性神經(jīng)癥狀期過后，逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時(shí)期，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。
麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。
臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù) 6～18 小時(shí)。
狂犬病的整個(gè)自然病程一般不超過 5 日。一旦一個(gè)人開始出現(xiàn)狂犬病的體征和癥狀，幾乎沒有生還的可能。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。何時(shí)應(yīng)就診？被動(dòng)物咬傷，不論它是否攜帶狂犬病毒，都應(yīng)立即就醫(yī)。
應(yīng)注意觀察動(dòng)物是否有狂犬病跡象，根據(jù)傷勢和發(fā)生情況，可以和醫(yī)生共同決定是否應(yīng)進(jìn)行治療預(yù)防狂犬病。
即使不確定是否被咬傷，也應(yīng)就醫(yī)。比如，在公園與流浪貓玩耍被抓撓，即便沒有出血，安全起見，也應(yīng)就醫(yī)。
就診科室

急診科
普外科
感染科

1.血、尿常規(guī)及腦脊液檢查
周圍血白細(xì)胞總數(shù)(12~30)×109/L不等，中性粒細(xì)胞一般占80%以上，尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細(xì)胞數(shù)稍微增多，一般不超過200×106/L,主要為淋巴細(xì)胞，蛋白質(zhì)增高，可達(dá)2.0g/L以上，糖及氯化物正常。
2.病毒分離
唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。
3.抗原檢查
采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。
4.核酸測定
采用pcr法測定rna,唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本檢查的陽性率較高。
5.動(dòng)物接種
標(biāo)本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗(yàn)檢測病原體，做病理切片檢查negri小體。
6.抗體檢查
用于檢測早期的igm,病后8日，50%血清為陽性，15日時(shí)全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得，細(xì)胞疫苗注射后，中和抗體效價(jià)可達(dá)數(shù)千，接種疫苗后不超過1:1000,而患者可達(dá)1:10000以上。

診斷
已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓，狼，狐等動(dòng)物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動(dòng)物的健康狀況，則對診斷本病更有價(jià)值，如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動(dòng)物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動(dòng)物在7~10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動(dòng)物有狂犬病，患者出現(xiàn)典型的臨 床癥狀如興奮，狂躁，恐水，怕風(fēng)，咽喉肌痙攣，大量流涎，癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷，對癥狀不明顯者特別注意有無“三怕”(怕水聲，光，風(fēng))現(xiàn)象，必要時(shí)用扇風(fēng)，倒水和亮燈試驗(yàn)，狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象，如生前免疫學(xué)抗原，抗體的檢測陽性，死后腦組織動(dòng)物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中 發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。
鑒別診斷
某些病例由于咬傷史不明確，早期常被誤診為神經(jīng)癥，發(fā)病后癥狀不典型者，有時(shí)易誤診為精神病，破傷風(fēng)，病毒性腦膜炎及腦型鉤端螺旋體病，安靜型肢體癱瘓病例可誤診為脊髓灰質(zhì)炎或吉蘭-巴雷綜合征，破傷風(fēng)患者潛伏期較短，多為6~14天，常見癥狀為牙關(guān)緊閉，苦笑面容，全身性肌肉痙攣持續(xù)較久，常伴有角弓反張，而狂犬病肌肉痙攣呈間歇性發(fā)作，主要發(fā)生在咽肌，破傷風(fēng)患者無高度興奮及恐水現(xiàn)象，積極治療多可治愈。
嚴(yán)重的神志改變(昏迷等),腦膜刺激癥，腦脊液改變及臨床轉(zhuǎn)歸等有助于本病與病毒性腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別，免疫學(xué)抗原，抗體檢測，病毒分離可作出肯定診斷。
狂犬病反應(yīng)與類狂犬病性癔癥(假性狂犬病)相鑒別，這類患者有被犬且多確定為狂犬咬傷史或與患病動(dòng)物接觸的歷史，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天即發(fā)生類似狂犬病的癥狀，如咽喉部有緊縮感，能飲水，精神興奮等癥狀，但不發(fā)熱，不流涎，不怕風(fēng)，或示以飲水，可不引起咽喉肌肉痙攣，這類患者經(jīng)暗示，說服對癥治療，可很快恢復(fù)健康。
此外，采用semple疫苗接種后，可發(fā)生累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，應(yīng)與狂犬病相鑒別，僅并發(fā)脊髓炎者潛伏期為注射開始后1~3周，從注射第1針?biāo)闫?，最?天，最長者52天，臨床表現(xiàn)為接種過程中突然發(fā)熱伴上升性麻痹或不全性橫貫性脊髓病變，有截癱與括約肌失禁，如并發(fā)彌漫性腦脊膜炎則發(fā)病較遲，潛伏期5~8周，臨床癥狀為頭痛，發(fā)熱，病毒性感染意識障礙與脊髓炎表現(xiàn)，以上兩種并發(fā)癥均易與麻痹型狂犬病相混淆，腦脊液中和抗體的存在有利于狂犬病的診斷，病程中動(dòng)態(tài)觀察以及對腎上腺皮質(zhì)激素療效的判斷，均有助于臨床鑒別，死亡病例則必須依賴動(dòng)物接種，以內(nèi)氏小體及病毒抗原存在與否作出診斷。

1.單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護(hù)人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖铩⑴判刮锛捌湮廴疚?，均須嚴(yán)格消毒。

2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥

(1)神經(jīng)系統(tǒng)有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時(shí)可予側(cè)腦室引流。

(2)垂體功能障礙抗利尿激素過多者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，尿崩癥者予靜脈補(bǔ)液，用垂體后葉升壓素。

(3)呼吸系統(tǒng)吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。

(4)心血管系統(tǒng)心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧，與病毒性心肌炎有關(guān)者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴(kuò)容補(bǔ)液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可交換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。

(5)其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補(bǔ)液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整。

狂犬病專業(yè)護(hù)理
1、病人被咬傷后立即用20%肥皂水或1%新潔爾滅長徹底沖洗傷口至少30分鐘，深部傷口用注射器插入沖洗，沖洗后用50%-70%的乙醇或2%碘酊擦傷口，傷口不宜縫合，也不宜包扎。
2、遵醫(yī)囑用狂犬病免疫血清在傷口四周及底部進(jìn)行浸潤注射。
3、遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素及抗生素。
4、應(yīng)用狂犬疫功進(jìn)行全程預(yù)防接種。
5、按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員如有皮膚破損，應(yīng)戴乳膠手套。
6、單間接觸隔離。被患者唾液沾染的用品均應(yīng)消毒。須防患者在痙攣發(fā)作中抓傷咬傷。
7、若可能給予流食或半流食，必要時(shí)咽部用0.5%~1%丁卡因噴霧后鼻飼。
狂犬病日常護(hù)理
1、避免不必要的刺激，如光、風(fēng)吹、音響、水聲等。
2、選擇容易吞咽的半流質(zhì)或軟食，供給足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。

鑒于本病尚缺乏有效的治療手段，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施以控制疾病的蔓延，預(yù)防接種對防止發(fā)病有肯定價(jià)值，嚴(yán)格執(zhí)行犬的管理，可使發(fā)病率明顯降低。
狂犬病的日常預(yù)防
應(yīng)定期給狗注射犬用疫苗，進(jìn)行免疫。保持寵物皮毛清潔，定期在家中消毒，和寵物嬉戲后要及時(shí)洗手。貓、狗等寵物的身上是跳蚤等最好的寄生場所，可以通過寵物傳給人，此外，貓、狗等寵物身上還可能藏著螨蟲，它能引起皮癬、濕疹等疾病。如果發(fā)現(xiàn)寵物有瘙癢等皮膚病癥狀時(shí)，需及時(shí)治療，避免傳染擴(kuò)大。如果感染上狂犬病毒后再診治就為時(shí)已晚了。
狂犬病的專業(yè)預(yù)防
(一)管理傳染源捕殺所有野犬，對必須飼養(yǎng)的獵犬，警犬及實(shí)驗(yàn)用犬，應(yīng)進(jìn)行登記，并做好預(yù)防接種，發(fā)現(xiàn)病犬的病貓時(shí)立即擊斃，以免傷人，咬過人的家犬，家貓應(yīng)設(shè)法捕獲，并隔離觀察10天，仍存活的動(dòng)物可確定為非患狂犬病者可解除隔離，對死亡動(dòng)物應(yīng)取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或進(jìn)食。
(二)傷口處理早期的傷口處理極為重要，人被咬傷后應(yīng)及時(shí)以20%肥皂水充分地清洗傷口，并不斷擦拭，傷口較深者尚需用導(dǎo)管伸入，以肥皂水作持續(xù)灌注清洗，如有免疫血清，作皮試陰性后，可注入傷口底部和四周，傷口不宜縫合或包扎。
(三)預(yù)防接種接種對象為：
①被狼，狐等野獸所咬者；
②被發(fā)病隨后死亡(包括觀察期內(nèi))或下落不明的犬，貓所咬者；
③為已被擊斃和腦組織已腐敗的動(dòng)物所咬者；
④皮膚傷口為狂犬唾液沾污者；
⑤傷口在頭，頸處，或傷口較大而深者，如咬人動(dòng)物(指非流行區(qū)而言)5日后仍安危無恙，注射即可中止；
⑥醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處為狂犬病病人沾污者等，近年來，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)一些被咬傷發(fā)生狂犬病而死亡的病列，而犬卻安然無恙，經(jīng)證實(shí)該犬的唾液內(nèi)帶毒，故流行區(qū)被犬咬傷者均應(yīng)接種。
我國廣泛使用田鼠腎細(xì)胞疫苗，1979年起，由武漢生物制品所通過鑒定，投產(chǎn)，輕度咬傷者于第0,7,14天各肌注2ml,重度咬傷及頭，面，頸部咬傷于第0,3,7,14及30天各肌注2ml.
該疫苗的效果，各方報(bào)告不一致，有的認(rèn)為其效果僅及人二倍體疫苗的1/6,因此，需尋找新一代疫苗。
免疫血清有抗狂犬病馬血清與人體抗狂犬病球蛋白兩種，我國目前生產(chǎn)的是前者，每支10ml,含1,000iu;成人劑量為20ml;兒童為40iu/kg,需皮試陰性后方可應(yīng)用，以一半劑量作局部傷口處注射，另一半劑量肌注，人抗狂犬病球蛋白的一次注射量為20iu/kg,免疫血清可干擾宿主的主動(dòng)免疫而影響抗體生成，因此必須在接種結(jié)束后10,20和90日再給予激發(fā)量疫苗，以觸發(fā)回憶反應(yīng)而產(chǎn)生較大量的相應(yīng)抗體。
(四)其他按需要給予破傷風(fēng)抗毒素或類毒素，以及適宜的抗菌藥物，預(yù)防接種后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，干擾素及干擾素誘導(dǎo)劑對動(dòng)物實(shí)驗(yàn)感染有保護(hù)作用，用于人的預(yù)防是否有效，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐。
1.留察動(dòng)物僅限于非流行區(qū)的狗和貓；
2.流行區(qū)內(nèi)的咬傷者，均應(yīng)作全程預(yù)防注射。