40-50歲女性

無傳染性

常見癥狀：畏光、流淚、異物感、視力下降、復(fù)視
甲狀腺相關(guān)眼病是一組復(fù)雜的眼眶病，其典型的臨床癥狀為：畏光，流淚，異物感，視力下降和復(fù)視等，體征包括：眼瞼退縮，上瞼遲落，結(jié)膜充血，眶周組織水腫，眼球突出，眼外肌肥大，眼瞼閉合不全，暴露性角膜炎及壓迫性視神經(jīng)病變等，雙眼球突出合并眼瞼退縮，凝視和甲狀腺腫大是典型的內(nèi)分泌突眼病征，長期以來，眾多學(xué)者對眼部體征進(jìn)行了深入研究和描述，甲狀腺相關(guān)眼病的體征又因甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程是急性或慢性期，受累的嚴(yán)重程度，病變處于活躍或穩(wěn)定狀態(tài)，眼組織受累的部位不一樣等各種因素而異，故每個患者所出現(xiàn)的體征不完全相同，一些眼征對甲狀腺相關(guān)眼病來說是相對獨特的，如眼球突出加上瞼遲落或凝視，眼球突出加限制性眼外肌病，而肥大眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，內(nèi)，外直肌止端處血管擴張，結(jié)膜，眶周水腫和暴露性角膜炎在甲狀腺相關(guān)眼病中十分普遍，但在其他眼病中也可見到，任何甲狀腺病(甲亢，甲低，橋本甲狀腺炎，甲狀腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以從眼征不能判定出甲狀腺病。

1.眼瞼退縮，下落遲緩(eyelid retraction and lag) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼瞼征即上瞼退縮，下落遲緩具有診斷價值(診斷眼征),正常人瞼裂寬度與種族，遺傳等因素有關(guān)，正常成人上瞼緣中份位于上方角膜緣與上方瞳孔緣之間，或上瞼緣遮蓋上方角鞏緣下2mm,下瞼緣中份則平下方角鞏膜緣，若上，下瞼緣離開以上正常位置，通常為眼瞼退縮或上瞼下垂，在甲狀腺相關(guān)眼病中通常為眼瞼退縮，即上瞼緣升高，甚至達(dá)上方角鞏緣以上，下瞼緣在下方角鞏緣以下，使角鞏緣上方或下方鞏膜暴露(露白),在眼瞼退縮中，上瞼退縮多見(圖1),當(dāng)眼球向下看時，正常人上瞼隨之下移，甲狀腺相關(guān)眼病患者向下看時，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移或下落緩慢，稱其為上瞼遲落，由müller肌和提上瞼肌受累，使退縮，下落功能差，加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關(guān)閉眼瞼的作用，故病人瞬目反射減少，呈凝視狀態(tài)，這也是一種較為特別的體征，在甲狀腺相關(guān)眼病患者中經(jīng)常見到，甲狀腺相關(guān)眼病患者35%~60%出現(xiàn)眼瞼退縮，導(dǎo)致上瞼退縮的原因：
①müller肌作用過度(交感性作用過度);
②提上瞼肌與周圍組織發(fā)生粘連；
③下瞼縮肌與周圍組織發(fā)生粘連，small研究正常人和10例甲狀腺相關(guān)眼病患者提上瞼肌，活檢發(fā)現(xiàn)患者肌纖維都明顯擴大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纖維和肌束之間隙加寬，肌纖維之間輕度纖維化，肌間隙有黏多糖類物質(zhì)沉積，輕度局灶性炎癥和脂肪浸潤，以上為上瞼退縮，遲落及腫脹的病理學(xué)基礎(chǔ)。

2.軟組織受累(soft-tissue involvement) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼部因炎性細(xì)胞浸潤，血管充血擴張，通透性增加，組織間液體增多，但主要是組織間隙黏多糖類物質(zhì)沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分，此兩種因素加在一起使眼瞼，結(jié)膜充血變紅，眼瞼，結(jié)膜，淚腺，眼眶軟組織腫脹，急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者或浸潤性突眼眼部軟組織受累最為明顯。

(1)眼瞼充血腫脹：眼瞼充血腫脹表現(xiàn)眼瞼色紅，豐滿增厚，瞼上溝消失，上瞼充血腫脹多見，它又分為輕度，中度或重度，重度眼瞼充血腫脹導(dǎo)致眼瞼動度差，眼瞼不能閉合，這是引起暴露性角膜炎的主要原因(圖2).
(2)球結(jié)膜充血水腫：局部球結(jié)膜充血大多是在內(nèi)，外直肌附著處的血管擴張(圖3a),具有一定的診斷意義，通常球結(jié)膜充血水腫發(fā)生于顳側(cè)或下方，也可以發(fā)生于鼻側(cè)，上方相對少見，球結(jié)膜因嚴(yán)重充血而變紅，腫脹而高起，并突出于瞼裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(圖3b).
(3)淚器受累：淚阜可因充血，水腫而隆起，淚腺可因充血，水腫而腫大，臨床可提起上瞼外側(cè)，可見顳上穹隆部腫大以及突出的淚腺，有些病例在顳上方可捫及腫大的淚腺，更多的是眼眶CT掃描顯示淚腺腫大(圖4),甲狀腺相關(guān)眼病患者淚腺受累，原因仍不明，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輕度單核細(xì)胞浸潤和間質(zhì)水腫，無廣泛纖維化，khalid等用高性能液相色譜法(high performance liquid chromatography)測定50例甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚液，并與健康人相對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約1/6患者(8/50例)淚液中iga水平升高，對照組未發(fā)現(xiàn)任何異常，10例球蛋白增加，提示淚腺蛋白成分有改變。
(4)眼眶軟組織腫脹：眶內(nèi)容物主要由眶脂肪和眼外肌組成，在急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者中眶脂肪間隙因水腫和充血而變寬，眼外肌因水腫和充血而肥大，急性期一般都有炎性細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞浸潤，血管擴張，加重眼眶組織腫脹，眶內(nèi)容物大量增加，眶壓增高，眼靜脈回流受阻，更多的液體聚集在軟組織內(nèi)，更加重眼眶軟組織腫脹，致使眼球前突，活動受限，高分辨CT檢查時見眶脂肪密度加大，眼上靜脈增粗。眼部軟組織受累患者常出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如眼部不適，眼干，眼脹痛，異物感，畏光，流淚，復(fù)視，視力下降等(圖5).
3.眼球突出(exophthalmos) 甲狀腺相關(guān)眼病除具有診斷意義的特殊眼瞼征外，眼球突出也是常見的體征，單純的眼球突出不具備診斷意義，但單純的眼球突出在甲狀腺相關(guān)眼病很少見，通常都伴有一些特殊的眼部改變，若只有單純的眼球突出，應(yīng)考慮其他眼眶病，特別眼眶腫瘤，眼球突出的原因是眼外肌肥大，眶脂肪增多，增加的眶內(nèi)容物在骨性眼眶內(nèi)向前移，推擠眼球向前突出，甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突出為最常見的體征，突出度可分輕度，中度和重度，甲狀腺相關(guān)眼病患者雙眼球突度相對比較對稱，58%的病例雙眼突度差少于5mm,89%的病例雙眼突度差少于7mm,總之，雙眼突度差不超過10.9mm,若不超此值，一眼明顯突出說明該眶內(nèi)可能有腫瘤，甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm.
4.眼球不全脫位(globe subluxation) 眼球不全脫位可發(fā)生在進(jìn)行性甲狀腺相關(guān)眼眶病中，但比較少見，是由于眼眶內(nèi)脂肪容積迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部達(dá)眶緣部，眼瞼可往后退縮(圖6),所有眼球不全脫位的患者，CT掃描均顯示眶內(nèi)脂肪含量增加，而眼外肌無明顯擴大，無復(fù)視史。 nunery報道甲狀腺相關(guān)眼病臨床有2種亞型：Ⅰ型是眼球運動正常或只在極度轉(zhuǎn)向后輕微受限，有程度不同的對稱性突眼，無眼眶炎癥，好發(fā)于年輕婦女，平均36歲，女性居多，女∶男為8∶1,眼眶CT掃描顯示眶內(nèi)脂肪含量(容積)增多，伴或不伴眼外肌擴大，Ⅱ型是限制性肌病變，眼球原位20°內(nèi)復(fù)視，眼突度不對稱，平均年齡較大，為52歲，女∶男為2∶l,CT掃描顯示眼外肌不對稱擴大，眼球不全脫位患者多屬i型。

5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲狀腺相關(guān)眼病常有限制性眼外肌病變，又稱甲狀腺眼外肌病，表現(xiàn)為眼外肌的肌腹擴大，肌附著處正常，輕度受累者臨床不易確定，超聲，ct或MRI檢查可顯示，嚴(yán)重甲狀腺眼外肌病除眼球前突，移位影響患者容貌外，影響更大的是復(fù)視，造成頭疼，眼脹，生活，學(xué)習(xí)和工作極端困難(圖7),影響較次的是雙眼集合功能下降，看近或閱讀不能持久，久后患者感眼脹痛，頭昏，類似青光眼的臨床表現(xiàn)。眼外肌病變通常為雙側(cè)，多肌肉，垂直肌受累比水平肌多見，下直肌受累最常見，占60%,依次為內(nèi)直肌50%,上直肌40%和外直肌29%,CT掃描(水平及冠狀位)顯示，肌腹呈紡錘狀擴大，邊界清楚，肌腱不長大(圖8a),甲狀腺相關(guān)眼病臨床可根據(jù)患者復(fù)視，眼球運動受限，或眼球移位考慮眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT掃描證明眼外肌肥大者占93%,甲狀腺相關(guān)眼病眼眶CT掃描時不能只做水平掃描，否則容易將單眼的下直肌肥大誤認(rèn)為眶內(nèi)腫瘤，作冠狀掃描后方可得出正確診斷(圖9).
6.角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲狀腺相關(guān)眼病常見的并發(fā)癥，有以下幾種類型，其嚴(yán)重程度不同，最嚴(yán)重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染。
(1)淺層點狀角膜炎(superficial punctate keratitis,spk):角膜上皮散在或彌漫性點狀脫落，位于角膜中央或其他部分，用熒光素或玫瑰紅染色呈點狀綠色或紅色，發(fā)生率占甲狀腺相關(guān)眼病的8.3%.
(2)上角膜緣角膜結(jié)膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis,slk):多發(fā)生于青年女性，可單側(cè)或雙側(cè)患病，slk者占甲狀腺相關(guān)眼病的0.9%,有些患者兩者可同時出現(xiàn)，也有患甲亢多年后才出現(xiàn)slk,臨床表現(xiàn)可有畏光，異物感，反復(fù)發(fā)作，上瞼結(jié)膜彌漫充血，上部球結(jié)膜充血，范圍在10~2點鐘，可輕度至重度，上角膜緣灰白色浸潤，增厚與相連角膜常形成“溝狀”,上部角膜可有點狀上皮脫落，熒光素染色呈綠色，另外可伴絲狀角膜炎，不翻轉(zhuǎn)上瞼常誤認(rèn)為慢性結(jié)膜炎，淺層鞏膜炎。
(3)暴露性角膜炎或角膜潰瘍(exposure keratitis or ulceration):其臨床表現(xiàn)為角膜暴露干燥，上皮脫落，嚴(yán)重者繼發(fā)感染，角膜灰白，炎性浸潤，壞死形成潰瘍，可伴前房積膿或化膿性眼內(nèi)炎(圖10),這是甲狀腺相關(guān)眼病最嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥，若患眼失明，疼痛難忍，最終需摘除眼球，引起暴露性角膜炎的原因有：
①眼球嚴(yán)重突出，眼瞼閉合不全；
②眼瞼腫脹，眼輪匝肌功能低下，閉合困難；
③球結(jié)膜重度充血水腫，突出于瞼裂外，眼瞼閉合受阻；
④眼外肌受累，功能障礙，保護角膜的bell現(xiàn)象消失。

7.視神經(jīng)病變(optic neuropathy) 視神經(jīng)病變主要是肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，使其血液供應(yīng)發(fā)生障礙，神經(jīng)纖維腫脹，變性或退變，晚期視神經(jīng)萎縮，其他引起視神經(jīng)病變的原因有甲狀腺相關(guān)眼病急性期眶內(nèi)容物急劇增加，眶壓升高，直接壓迫視神經(jīng)；急性期眶組織發(fā)炎，毒素傷害視神經(jīng)，甲狀腺相關(guān)眼病伴視神經(jīng)病變的發(fā)生率為8.6%,視神經(jīng)病變者CT掃描顯示眼外肌腹顯著擴大，眶尖擁擠中度至重度占79.2%,在眶尖或近眶尖部視神經(jīng)變扁平或由擴大的眼外肌壓迫而變小的占56.9%,上眼靜脈擴張33.3%,眼球突出95%,淚腺移位向前至額部顴突64%,少數(shù)病例篩骨紙板內(nèi)凸。壓迫性視神經(jīng)病變是一潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者年齡偏大，眼球突出為輕到中度，視力下降和視野缺損隱匿發(fā)生，初期時，眼底鏡檢查視盤無改變，隨著病情發(fā)展，視盤出現(xiàn)水腫或萎縮，視網(wǎng)膜可能有皺褶，患者表現(xiàn)為視物模糊，視力下降不能用鏡片矯正，最后視力喪失。

8.眼壓升高(increasing intraocular tension) wessely首先報道甲狀腺相關(guān)眼病患者伴眼壓升高，但一般并不都把眼壓測量作為本病的常規(guī)檢查，甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高或繼發(fā)青光眼可能與以下因素有關(guān)：
①眼眶充血，眼上靜脈擴張(回流受阻)致鞏膜表面靜脈壓升高；
②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動時，肥大的眼外肌壓迫眼球；
③小梁網(wǎng)有黏多糖沉著，甲狀腺毒性作用和(或)遺傳相關(guān)的易感性(青光眼家族史者).
對甲狀腺相關(guān)眼病患者測量眼壓，可在眼球原位時測量，peele cockerham等發(fā)現(xiàn)眼壓升高者占24%,但spicerer研究當(dāng)眼球上轉(zhuǎn)15°~20°時測量眼壓，眼壓升高更為顯著，并提出一般患者至少每6個月測量1次，對活躍期患者應(yīng)間隔時間短一些，眼壓升高是2次測量結(jié)果都高于22mmHg,診斷甲狀腺相關(guān)眼病伴青光眼是根據(jù)眼壓升高，杯(盤)進(jìn)行性增大及特征性視野改變，注意了解甲狀腺相關(guān)眼病前有無眼壓升高及青光眼治療史，還應(yīng)與接受較長時間激素治療導(dǎo)致的激素性青光眼區(qū)別，karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高。
根據(jù)甲狀腺病的眼部體征表現(xiàn)，werner于1969年在美國甲狀腺協(xié)定提出甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級，1977年進(jìn)行了修改，van dyke 于1981年為方便記憶，將第1個英文字母縮寫成nospecs(表1),0和1級眼部臨床表現(xiàn)較輕，為非浸潤性(no,non-infiltration),2至6級伴有更嚴(yán)重的眼部侵犯，為浸潤性(specs,infiltration). werner將每一級再分為無(o),輕度(a),中度(b)和重度(c),一些甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程經(jīng)過全部分級，有的患者的病程不一定經(jīng)過每一分級，van dyke等提出以軟組織為重點的relief分級，r代表眼球向后壓的阻力，e代表淚阜，結(jié)膜水腫，l代表淚腺長大，i代表結(jié)膜充血，e代表眼瞼水腫，f代表眼瞼飽滿，每一級又分為缺乏，輕度，中度和重度，此分級法也不全面，有作者將甲狀腺相關(guān)眼病的眼部改變分為非浸潤性病變和浸潤性病變，非浸潤性病變，眼部主要表現(xiàn)非炎性病變，如眼瞼退縮，鞏膜露白，下落遲緩，凝視，若有眼球突出，但無限制性眼外肌病變和視神經(jīng)損害，浸潤性病變，眼部主要表現(xiàn)炎性浸潤，如眼部軟組織受累，眼外肌和視神經(jīng)受損，該分類法有利于臨床醫(yī)生選擇治療方案，還有其他一些分級法，但很少被眼科臨床采用。
werner分級法應(yīng)用最廣泛，donaldson等將分級法中的o,a,b,c再數(shù)量化，具體化，將其中缺乏，輕度，中度和重度分別用0,1,2,3數(shù)量表示，最高分值為15分，這一分級評分系統(tǒng)被一些臨床醫(yī)生用來監(jiān)測評估臨床治療效果。
大多數(shù)tao患者診斷并不困難，因患者具有典型的眼部體征和一些客觀證據(jù)，其共同特征有：

1.眼瞼腫脹，上瞼退縮，下落遲緩，瞬目反射減少，單眼或雙眼進(jìn)行性前突。

2.眼外肌受累，活動受限，出現(xiàn)復(fù)視或斜視。

3.超聲波，ct,掃描和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。
實驗室檢查結(jié)果因tao的類型不同而異，tao伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，核素測定甲狀腺吸碘率升高；血清三碘甲狀腺原氨酸(t3),四碘甲狀腺素(t4)升高，促甲狀腺激素(tsh)下降，而tao甲狀腺功能正常者，t3,t4,游離t3和t4處于正常水平，少部分tao診斷困難，很多眼眶病都可以引起眼球前突，很多其他病變也可引起眼瞼退縮，將tao誤認(rèn)為眼眶腫瘤而行眶外壁切開，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤的病例時有發(fā)生，為了避免類似誤診再度發(fā)生，對于易引起誤診的病例應(yīng)進(jìn)行實驗室檢查，超聲波，CT掃描，磁共振，眼球牽拉試驗和眼壓檢查等，以建立正確的診斷，避免不必要的眼眶手術(shù)和活體組織檢查。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)frueh診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①患者有甲狀腺病史，眼球突出，其突度等于或大于20mm,眼瞼退縮，瞼裂增大11mm以上，眼外肌受累，至少有1條眼外肌為限制性病變，CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。

②眼球突出，眼瞼退縮，眼外肌受累3個體征均出現(xiàn)，至少有2個體征是雙眼性的。

③眼球突出，眼瞼退縮，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，3個體征中至少在一眼有2個以上的體征出現(xiàn)，只要符合以上3個診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個都可診斷為甲狀腺相關(guān)眼病。

(2)gorman診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病的特殊眼征，通常與：
①眼球突出；
②眼外肌受累；
③視神經(jīng)病變；
④甲狀腺功能異常相關(guān)聯(lián)。

①若眼瞼退縮與該4個特征都存在，甲狀腺相關(guān)眼病便診斷無疑。

②眼瞼退縮與該4個特征之一存在，甲狀腺相關(guān)眼病診斷可能性大，因孤立的眼瞼，眼外肌和視神經(jīng)受累極少見。
以上2個診斷標(biāo)準(zhǔn)對大多數(shù)甲狀腺相關(guān)眼病都適合，但極少數(shù)病例有例外，如患者有甲狀腺功能異常，并有視神經(jīng)病變，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，但無眼瞼退縮，眼球突出，該病例很難用上述2個診斷標(biāo)準(zhǔn)得出正確診斷。

(3)bartly診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一即可做出診斷：a.甲狀腺功能異常，患者血清中tt3,tt4,ft3,ft4,水平升高，tsh水平下降；b.眼球突出，其突度等于或大于20mm;c.視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射，色覺，視野異常，無法用其他病變解釋；d.眼外肌受累，眼球活動受限，ct發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。

②缺乏眼瞼退縮：在缺乏眼瞼退縮的情況下要診斷甲狀腺相關(guān)眼病，患者須具備甲狀腺功能異常，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出，眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似的體征。

甲狀腺相關(guān)眼病容易與哪些疾病混淆？
tao的三大特點是眼瞼退縮，眼球突出和眼外肌肥大，鑒別診斷主要應(yīng)從這3個方面加以區(qū)別，眼瞼退縮：除tao眼瞼退縮外，表3有16種非甲狀腺因素均可引起眼瞼退縮，需詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查眼部，方能查出眼瞼退縮原因，如上瞼下垂患者，為睜大該眼，用力向上方看，發(fā)放過多的神經(jīng)興奮達(dá)對側(cè)健眼，使其上瞼收縮，瞼裂過大，類似于tao病上瞼退縮，但無下落遲緩，此時檢查下垂的上瞼時，發(fā)現(xiàn)提上瞼肌功能差，若病人出生后瞼裂小為先天性上瞼下垂，受過外傷為外傷性上瞼下垂，上瞼水腫為機械性上瞼下垂，眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，tao雙眼突度多不對稱，差值常小于3mm,但多不超過7mm,眼眶腫瘤常為單眼且突眼度隨腫瘤發(fā)展加大，可出現(xiàn)雙眼極不對稱而超過7mm,tao常為軸性眼球前突伴限制性活動受限，而淚腺腫瘤向內(nèi)下方向突出，額，篩竇囊腫引起眼球向外下方突出等，眼外肌肥大：很多全身和眼部病變可導(dǎo)致眼外肌肥大(表4),眼眶炎性假瘤常見4種類型：淚腺腫大，眼眶彌漫性炎癥，鞏膜炎和眼外肌炎，常為急性發(fā)作，可表現(xiàn)為眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼瞼紅腫或紅斑，上瞼下垂，而tao的眼球前突，通常伴眼瞼水腫，上瞼退縮，砂樣異物感等，CT掃描tao的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大，眼眶炎性假瘤的眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環(huán)增厚等，海綿竇-頸動脈瘺可致患者眼球前突和眼外肌輕度肥大，可出現(xiàn)眼球搏動，眼眶可聞及雜音，眼壓升高，有特殊的外眼體征，結(jié)膜淺層靜脈擴張直達(dá)角膜緣，血液較鮮紅，形成所謂小動脈化的紅眼，查房角可見施氏管充血，CT檢查除眼外肌肥大外，還發(fā)現(xiàn)眼上靜脈增粗和其他血管擴張畸形，MRI顯示更為清楚，這些發(fā)現(xiàn)均可與tao相鑒別。

(一)治療
甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機制不明，目前還不知道患者的眼病是朝著自愈的方向發(fā)展或最終演變成嚴(yán)重眼病。因此在決定該病治療類型和順序時應(yīng)考慮患者甲狀腺功能狀況、全身健康情況、心理因素、眼部體征的多少、嚴(yán)重程度、是否穩(wěn)定等。所以最佳治療措施由很多變量決定的，選擇時較困難，可供選擇的治療方法也很多。經(jīng)多年對甲狀腺相關(guān)眼病治療的臨床研究和經(jīng)驗積累，對甲狀腺相關(guān)眼病治療原則基本上達(dá)成一定的共識，但未形成定論。

1.眼科治療原則
(1)觀察：甲狀腺相關(guān)眼病患者的癥狀和體征較輕，分級屬Ⅰ~Ⅱ級，病程不是很長，眼球運動不受限，視功能正常，屬非浸潤性眼病。在國內(nèi)大部分這類病人屬觀察對象，一般全身不用糖皮質(zhì)激素治療、眼眶放射和手術(shù)矯正外觀。若有眼部不適，可點用眼藥水，如患者有甲亢需要請內(nèi)科醫(yī)生控制甲亢，甲狀腺功能正常后，部分患者眼部癥狀和體征可能緩解或消失。在觀察過程中，有的患者眼部癥狀和體征可穩(wěn)定較長時期；有的患者眼部癥狀和體征改善或自愈；其余患者眼部癥狀和體征可加重惡化。

(2)藥物或放射治療：患者就診時眼瞼、結(jié)膜充血水腫，眼球突出、活動受限，屬浸潤性眼病，患者病程少于1年。對這些患者首先采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，部分患者可收到較好的療效。效果不好的患者，應(yīng)采用眼眶局部放射治療。一般情況下不使用手術(shù)治療，以藥物和局部放射為主。

(3)手術(shù)加糖皮質(zhì)激素治療：對有暴露性角膜炎、角膜潰瘍和前房積膿的患者，以及壓迫性視神經(jīng)病變引起視力急劇下降的患者，即甲狀腺相關(guān)眼病的急癥，應(yīng)抓緊時間積極治療。角膜潰瘍不能用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素治療壓迫性視神經(jīng)病變顯效較慢。以上兩種病例多采用眼眶減壓術(shù)，角膜潰瘍患者眼眶盡量減壓，使眼球后退，讓眼瞼閉合；若不能閉合者，要作瞼緣縫合術(shù)。壓迫性視神經(jīng)病變患者眼眶減壓盡量靠近眶尖。炎癥明顯的病例，同時全身給予糖皮質(zhì)激素，角膜潰瘍已被眼瞼遮蓋，這時糖皮質(zhì)激素不但不會加重角膜潰瘍，反而在潰瘍愈合時減輕瘢痕形成。很多角膜潰瘍病例用減壓加激素治療后患者都恢復(fù)了一定的視力。壓迫性視神經(jīng)病變患者眼眶減壓加激素治療，視神經(jīng)水腫消退快，視力恢復(fù)快(圖24).
(4)手術(shù)治療：慢性甲狀腺相關(guān)眼病的患者，眼部病變以纖維增生為主，病變比較穩(wěn)定，藥物和放射治療基本不起作用。這時應(yīng)以手術(shù)為主，主要包括眼瞼、眼外肌矯正術(shù)和眼眶減壓術(shù)。

(5)治療注意事項：治療前特別是手術(shù)前一定要讓病人充分了解甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病機制不清，任何治療都不能阻斷病變的進(jìn)程，消除病因。治療后好轉(zhuǎn)的病變可能復(fù)發(fā)，須再治療或再手術(shù)，同時告訴病人潛在的并發(fā)癥。對眼球突出、斜視和眼瞼退縮需要矯形的患者尤其要謹(jǐn)慎，部分患者情緒激動或不穩(wěn)定，對自己的外觀特別注重，對手術(shù)的期望值很高，對他們反復(fù)說明也許經(jīng)幾次手術(shù)也不一定能達(dá)到他們的要求。

2.眼科藥物治療
(1)眼瞼及眶周軟組織腫脹治療：通過病人睡眠時的體位，仰臥將床頭抬高，以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹，或服利尿劑如利尿酸鈉(sodium ethacrynate)25mg,2次/d,減輕以上組織腫脹，但也有人認(rèn)為以上方法對治療無益。

(2)眼液、眼膏的應(yīng)用：患者有異物感，眼部不適或伴眼部充血，角膜上皮脫落，熒光素染色陽性者，白天可用抗菌消炎眼液，0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d,睡前用0.5%紅霉素眼膏或0.3%氧氟沙星眼膏，特別是有眼干、眼瞼閉合不全者必須使用。此外還可用人工淚液替代眼液，目前可用者有淚然、瀟萊威、愛麗等。根據(jù)患者對以上藥物治療效果的反應(yīng)，選用其中一種，以減輕癥狀。畏光者可配戴太陽鏡。
眼瞼退縮可能由于交感神經(jīng)受刺激興奮、müller肌或提上瞼肌纖維化等原因引起，對向上注視測得眼壓比原位測量結(jié)果無明顯增加，或病程較短者可能與前者因素有關(guān)，局部可用α-腎上腺素能阻滯藥，此類口服藥物有利血平、普萘洛爾(β受體阻滯藥)、苯二甲胍、胍乙啶、莫西賽利(百里胺)等。但對甲狀腺相關(guān)眼病患者一般使用的滴眼劑，發(fā)現(xiàn)5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops),3次/d,可使眼瞼退縮減輕或消失。一旦眼瞼位置恢復(fù)，即可減藥，1次/d.用胍乙啶眼液后可使上瞼垂下1.5mm,但大多數(shù)患者停藥后眼瞼退縮又恢復(fù)原來程度。本藥可引起瞳孔縮小和結(jié)膜充血、不適和燒灼感，藥物濃度達(dá)10%者可發(fā)生淺層點狀角膜炎，將濃度降低至2%,2次/d則無此并發(fā)癥。若全身用腎上腺素能阻滯藥對心血管或呼吸道有影響者避免眼局部用藥。

(3)肉毒桿菌毒素：有人報道用肉毒桿菌毒素a(botulinum toxin a,bta)治療上瞼退縮。用27號注射器，25mm長針頭在眶頂下注射，根據(jù)上瞼退縮的程度選用藥量，上瞼退縮0~2mm,注射2.5u(0.1ml);退縮2.5~3mm,注射5u(0.2ml);退縮≥3.5mm,注射7.5u(0.3ml).雙側(cè)患者相隔1周注射，注射后第1,6,12和20周復(fù)查。上瞼退縮好轉(zhuǎn)平均為8.1周，亦有報道注射后4~6個月上瞼退縮與注射前相同。

(4)糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)治療甲狀腺相關(guān)眼病的機制不完全清楚，但激素抗炎的免疫調(diào)節(jié)作用是最重要的。此外激素還可減少眼眶成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的黏多糖。
char提出全身激素治療可用于以下5類甲狀腺相關(guān)眼病患者：
第1類：急性炎癥疾病，初診時眼球突出迅速，眶周水腫和眼外肌麻痹，無甲狀腺疾病，CT掃描證實肌腹擴大。每天口服潑尼松80mg,72h內(nèi)癥狀幾乎完全消退。另有患者每天口服100mg,10天癥狀完全消退。在我國口服潑尼松每天酌量減少為60~80mg/d.
第2類：視神經(jīng)病變，視力輕度喪失(視力≥20/80)者，激素治療2~37天視力改善。也有減少藥量后視力又下降者。激素對大多數(shù)視神經(jīng)病變無永久性作用，最終需用放射治療。放射治療加激素或放射治療聯(lián)合眶內(nèi)減壓術(shù)。
第3類：短期(＜6個月)嚴(yán)重的眼病伴顯著的炎性軟組織腫脹。
第4類：有少數(shù)患者盡管經(jīng)過眶內(nèi)放射治療和眼眶減壓手術(shù)后，還需繼續(xù)激素治療或加其他免疫調(diào)節(jié)劑治療，以保持療效或防止疾病復(fù)發(fā)或惡化。嚴(yán)重眼部體征患者伴全身甲狀腺功能亢進(jìn)用131i治療期間或治療后需用激素者。
第5類：所有準(zhǔn)備作眼眶減壓術(shù)前或術(shù)后要使用全身激素治療。
總之，全身激素治療適用于病程短、伴顯著眼部軟組織炎癥者效果較好。慢性病程1年以上，無或輕度炎癥，斜視或眼球突出穩(wěn)定及其后遺癥通常不用全身激素治療。

①口服潑尼松：大多數(shù)作者認(rèn)為每天大劑量40~80mg,連服4周，然后逐漸減量，平均療程3個月。多數(shù)患者藥量減至每天30mg,病情又惡化，少數(shù)患者每天口服100mg才能顯效，共服10天，驟然停藥。也有雖每天口服100mg而無明顯效果者。由于長期口服激素，常發(fā)生各種副作用，治療過程必須注意觀察激素治療的并發(fā)癥，需定期眼部檢查，包括視力、晶狀體和眼壓及全身血壓和血糖等。全身應(yīng)用激素期間，出現(xiàn)激素治療的并發(fā)癥者，應(yīng)及時減量，適時停藥，停藥后病情加重者，考慮改用免疫調(diào)節(jié)藥，或用放射治療、眼眶減壓等手術(shù)治療。

②甲潑尼龍(methylprenisolone):又稱甲強龍，沖擊療法可用于治療嚴(yán)重的甲狀腺功能紊亂患者的視神經(jīng)病變。甲潑尼龍1g,每天靜脈滴注1次，連續(xù)滴注3天。經(jīng)過此法治療的5例患者，視力均獲得明顯改善。但大劑量用藥也可能引起副作用，應(yīng)予注意。有人比較甲潑尼龍沖擊治療與口服潑尼松治療輕度或中度甲狀腺相關(guān)眼病的療效，發(fā)現(xiàn)用作首選治療甲狀腺相關(guān)眼病有復(fù)視、突眼和軟組織炎癥的患者，治療效果兩組相等。但甲強龍治療組以后需作其他治療(放射治療或眼眶減壓)者的視力改善優(yōu)于口服潑尼松組。

③地塞米松局部球后注射：曾有使用地塞米松局部球后注射，每次5mg,每天或隔天1次，注射次數(shù)根據(jù)患者經(jīng)注射后的反應(yīng)及耐受力而定，注射后軟組織腫脹一般有所減輕。現(xiàn)一般不采此法治療甲狀腺相關(guān)眼病，其原因有三：a.球后穿刺可引起眶內(nèi)組織的損傷；b.患者本來眶壓較高，注射后眶壓更高；c.甲狀腺相關(guān)眼病是全身而不僅僅是眼眶的免疫病。

(5)免疫抑制劑治療：甲狀腺相關(guān)眼病首選糖皮質(zhì)激素治療，若患者對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)，或不能耐受皮質(zhì)激素，因減量或因停藥眼病復(fù)發(fā)者，此時用免疫抑制劑治療。用以治療的免疫抑制劑有甲氨蝶呤(meth-otrexate mtx),硫唑嘌呤(azathioprine),環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)或環(huán)胞菌素a(cyclosporine a).
甲氨蝶呤是一種抗葉酸抗代謝、具有較好耐受性的免疫抑制劑，可使激活的增殖細(xì)胞的dna、rna及蛋白合成受阻。1948年以來主要用于小兒淋巴細(xì)胞性白血病的維持治療。1965年首次用于治療眼部非感染性炎癥?？捎靡灾委熝劭舴歉腥拘匝装Y疾病，其中最常見的是甲狀腺相關(guān)眼眶病，還有其他全身免疫病如結(jié)節(jié)病、各種血管炎包括魏氏肉芽腫等。開始量口服7.5mg/周，1周后每周增加2.5~5.0mg,每月增至最大量為25mg/周。本藥亦可肌內(nèi)注射或靜脈滴注。每天口服葉酸1mg,治療4個月時觀察療效，若治療4個月無效應(yīng)停藥，治療有效應(yīng)繼續(xù)用藥，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后6~12個月減量或停藥。經(jīng)觀察臨床有效率為64%,無反應(yīng)者7%.治療前需測血壓，查白細(xì)胞、血清轉(zhuǎn)氨酶、腎功能、尿氮和肌酐酸。用藥2~4周后復(fù)查，有異常者需停藥。副作用有疲勞、胃腸道功能紊亂、血清轉(zhuǎn)氨酶升高或腎功能受損等。有14%患者因副作用而停藥。

(6)雌激素替代治療：根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病是自身免疫性疾病，發(fā)病年齡平均45歲，女性比男性多2~5倍，女性多在絕經(jīng)期前發(fā)病，提示體內(nèi)雌激素、黃體酮的水平不足，直接或間接影響本病的發(fā)生與發(fā)展。據(jù)此采用戊酸雌二醇(estradial valerate)2mg/d,共11天和戊酸鹽雌二醇2mg/d、醋酸甲孕酮(medroxyprogesterone acetat)10mg/d,共10天，治療后復(fù)視消失。停藥1個月又出現(xiàn)復(fù)視，再給雌可醇2mg/d和炔諾酮(孕激素)(norethisterone)1mg/d,用藥1個月后復(fù)視消失，停藥觀察。

(7)眼壓升高的藥物治療：甲狀腺相關(guān)眼病初診患者應(yīng)常規(guī)測眼壓，有上轉(zhuǎn)受限的患者，眼球原位和向上注視15°~20°各測1次，最好用壓平眼壓計測量。有報道向上注視時非浸潤性甲狀腺相關(guān)眼病(0~1級)4.3%的患者眼壓升高，浸潤性(2~4級)眼壓升高占34%,突眼患者眼壓升高(31%~62%)比無突眼患者眼壓升高(24.5%~48.9%)比例更大。長期使用較大量激素治療可使眼壓升高。高眼壓(至少超過22mmHg)患者(僅眼壓升高，視野及眼底視盤正常)可定期觀察或局部滴0.5%噻嗎咯爾(timolol)1~2次/d,眼壓可有不同程度下降。眼壓下降不滿意者可改用0.3%貝他根眼液1~2次/d或加用1% 毛果蕓香堿(匹羅卡品)液2~3次/d.每1個月或2~3個月隨訪檢查眼壓。
甲狀腺相關(guān)眼病伴原發(fā)性開角性青光眼，眼壓較高，視力下降，有典型青光眼視野改變，眼底檢查視盤的杯盤比＞0.5,甲狀腺相關(guān)眼病伴原發(fā)性開角性青光眼較少見(占0.83%).可應(yīng)用前述的降眼壓藥物，眼壓較高者加服乙酰唑胺0.25,2~3次/d.有人報道甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高，部分患者經(jīng)眼眶減壓術(shù)后，獲得永久性眼壓下降，下直肌退縮術(shù)后眼壓可顯著下降。但放射治療無降低眼壓的作用。

(二)預(yù)后
部分病例在甲狀腺功能好轉(zhuǎn)后眼部癥狀緩解，但也常與部分病人加重，出現(xiàn)其他并發(fā)癥時則預(yù)后不良。