剖宮產(chǎn)婦女

瘢痕子宮根據(jù)瘢痕部位的不同，有不同的臨床表現(xiàn)；部分患者可無(wú)癥狀，對(duì)月經(jīng)、生育、分娩等無(wú)影響；有些患者則有臨床癥狀，有嚴(yán)重并發(fā)癥者甚至對(duì)患者和胎兒造成危險(xiǎn)。
瘢痕子宮有哪些癥狀？

月經(jīng)量減少或者閉經(jīng)：人流手術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全沒(méi)有月經(jīng)即閉經(jīng)，部分患者可出現(xiàn)周期性下腹疼痛；
不孕：子宮內(nèi)膜瘢痕及宮腔粘連女性易出現(xiàn)不孕；
月經(jīng)淋漓不凈：有剖宮產(chǎn)病史，子宮瘢痕愈合不良時(shí)會(huì)形成子宮切口憩室，表現(xiàn)為月經(jīng)后陰道流血淋漓不凈，嚴(yán)重者陰道流血持續(xù)十多天。
慢性腹痛：子宮漿膜面瘢痕易與腹腔形成粘連，可出現(xiàn)反復(fù)慢性下腹部隱痛。

瘢痕子宮并發(fā)癥有哪些？

子宮瘢痕妊娠：有剖宮產(chǎn)病史，再次妊娠時(shí)胚胎組織著床于原瘢痕位置形成瘢痕妊娠，為特殊的異位妊娠，清宮術(shù)時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重出血。
兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：有剖宮產(chǎn)病史或者子宮肌瘤剔除病史，再次妊娠時(shí)胎盤(pán)位于前壁并覆蓋原瘢痕時(shí)稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，易發(fā)生胎盤(pán)植入，再次剖宮產(chǎn)時(shí)出血洶涌，嚴(yán)重者需切除子宮。
子宮破裂：瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，原瘢痕愈合不良時(shí)可出現(xiàn)原瘢痕部分或者完全破裂，可危及母兒生命。

1.彩超檢查

了解瘢痕子宮的恢復(fù)情況

?2.觸診

醫(yī)生進(jìn)行觸診了解傷口的恢復(fù)情況。

瘢痕子宮診斷需要哪些標(biāo)準(zhǔn)?

一般有子宮部創(chuàng)傷史，如剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤手術(shù)等婦產(chǎn)手術(shù)史等較多見(jiàn)。

子宮內(nèi)膜或肌層變薄，子宮有疤痕。

影像學(xué)檢查如 B 超、MRI、超聲多普勒等，可以檢查子宮肌層或內(nèi)膜層厚度變薄，可以看到瘢痕處。尤其瘢痕子宮再次懷孕時(shí)，可以排查瘢痕子宮的并發(fā)癥。

根據(jù)患者有無(wú)生育要求、臨床癥狀等，醫(yī)生會(huì)采取個(gè)體化治療方案。
子宮內(nèi)膜瘢痕、宮腔粘連的治療

如果宮腔粘連沒(méi)有引起任何疼痛并且無(wú)生育要求，可能不需要治療。
激素療法：口服雌激素方案，以幫助子宮清除其舊組織并重新生長(zhǎng)健康的子宮內(nèi)膜。
宮腔鏡檢查及宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)：這是為了切除宮腔的疤痕組織，可能需在 2 ~ 3 月后再次行宮腔鏡檢查。
宮內(nèi)氣囊：放置在子宮腔內(nèi)的充氣醫(yī)用球囊可以幫助子宮組織再生及防止再次粘連。

子宮切口憩室的治療

藥物治療：通常選擇短效口服避孕藥，主要適用于以異常子宮出血為臨床表現(xiàn)、目前無(wú)生育要求、拒絕接受手術(shù)患者的短期治療。


口服避孕藥（OC）3 ~ 6 個(gè)周期，多數(shù)患者服藥期間異常陰道流血癥狀改善，但停藥后復(fù)發(fā)。
安曼月樂(lè)環(huán)可減少月經(jīng)量，部分患者出現(xiàn)閉經(jīng)。


手術(shù)治療：有相應(yīng)臨床癥狀，影響生活質(zhì)量，有治療需求者通常會(huì)接受手術(shù)治療。

手術(shù)治療的主要原則在于，通過(guò)切除或燒灼憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴(kuò)張?jiān)錾难埽_(dá)到改善癥狀的目的；對(duì)于有生育需求的患者，需同時(shí)加厚子宮切口處組織的厚度。
目前的手術(shù)方法主要以微創(chuàng)手術(shù)為主，包括全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)、 宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、陰式疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)。


子宮瘢痕妊娠治療：目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)
期待治療

主要適用于一般情況好、無(wú)癥狀、孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠者。
但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入、子宮破裂、子宮切除等危險(xiǎn)，一般不采用。
患者應(yīng)早期終止妊娠。

殺胚或化療藥物治療
最常用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。
超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)
適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。以 16 ~ 18 號(hào)穿刺針穿刺孕囊，可以單純吸取囊液或者注入氯化鉀。
手術(shù)治療

負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)：對(duì)瘢痕妊娠行吸宮、刮宮手術(shù)常導(dǎo)致難以控制的出血，嚴(yán)重者危及生命。


一旦確診為瘢痕妊娠，盡量避免直接做吸宮或刮宮手術(shù)。
對(duì)于絨毛種植較淺（Ⅰ型瘢痕妊娠）、孕囊較小并向?qū)m腔生長(zhǎng)的病例、或在 MTX 治療滿意后的病例、或者行子宮動(dòng)脈栓塞后，可以在超聲監(jiān)視下行刮宮。


腹腔鏡或開(kāi)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)：在直視下取出孕囊并將原瘢痕切除后重新縫合。

對(duì)于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行選擇這種手術(shù)方式。
該術(shù)式的好處在于清除妊娠病灶同時(shí)可修補(bǔ)原來(lái)存在的子宮切口憩室。


子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。

明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。
子宮動(dòng)脈栓塞可以與 MTX 聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用適量的 MTX，以加強(qiáng)治療效果。
子宮動(dòng)脈栓塞 24 小時(shí)后在 B 超監(jiān)視下行刮宮手術(shù)，盡量清除胎囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)手術(shù)安全，出血很少，超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。


子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時(shí)間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無(wú)其他辦法可行而采取的緊急措施。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的治療

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重出血，手術(shù)難度大，剖宮產(chǎn)過(guò)程中子宮切除幾率以及其他手術(shù)并發(fā)癥，包括膀胱損傷、輸尿管損傷等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。
兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠的時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)患者的病情及醫(yī)療條件，制定個(gè)體化的治療方案，一般選擇在 35 ~ 38 周擇期終止妊娠，盡量避免急診手術(shù)。
術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)難度，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)出血嚴(yán)重時(shí)需切除子宮。

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇
剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)主要是子宮破裂，因此，大多數(shù)瘢痕子宮女性再次妊娠需要通過(guò)剖宮產(chǎn)來(lái)結(jié)束妊娠。
前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染，或肌壁間肌瘤剝除術(shù)未穿透子宮肌層全層，胎兒為頭位，不存在前次剖宮產(chǎn)指征，孕婦及家屬有強(qiáng)烈陰道分娩意愿，可在有搶救條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)陰道分娩。
瘢痕子宮的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸
瘢痕子宮如果沒(méi)有特殊癥狀及再次生育需求，通常不影響患者的生活質(zhì)量，無(wú)需特殊治療。如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及并發(fā)癥，需正確規(guī)范治療。

平時(shí)要注意避孕，減少意外妊娠的機(jī)會(huì)，盡量減少人流等宮腔操作。
初次妊娠時(shí)適當(dāng)控制體重，減少巨大兒的發(fā)生，分娩時(shí)有陰道分娩條件盡量陰道分娩，減少初次剖宮產(chǎn)。
子宮肌瘤患者，如果尚未生育，可以選擇 HIFU（一種微創(chuàng)手術(shù)）等無(wú)創(chuàng)治療方式。