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無傳染性

臨床表現(xiàn)本病一般起病較急，由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起全身膿毒性反應(yīng)。臨床上常繼發(fā)某種前驅(qū)性疾病（如膽道蛔蟲病）之后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱和肝區(qū)疼痛等。主要臨床表現(xiàn)如下：1.寒戰(zhàn)和高熱病人在發(fā)病初期驟感寒戰(zhàn)，繼而高熱，發(fā)熱多呈弛張型，體溫在38℃～40℃，最高可達(dá)41℃，寒熱交替，伴大量出汗，脈率增快，一天數(shù)次，可反復(fù)發(fā)作。2.肝區(qū)疼痛炎癥引起肝臟腫大，導(dǎo)致肝被膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛；疼痛劇烈者常提示單發(fā)性膿腫；膿腫早期為持續(xù)性鈍痛，后期常為銳性劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時(shí)疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。3.消化道癥狀由于伴有全身性毒性反應(yīng)及持續(xù)消耗，乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數(shù)病人在短期內(nèi)可表現(xiàn)為精神萎靡等較嚴(yán)重病態(tài)，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。4.體征肝區(qū)壓痛和肝大最為常見；右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛；有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位于肝表面，其相應(yīng)部位的肋間皮膚表現(xiàn)為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫；如膿腫位于右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時(shí)，上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現(xiàn)腹腔積液。繼發(fā)于膽道梗阻的病人，可伴有黃疸。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
細(xì)菌性肝膿腫絕大多數(shù)都有白細(xì)胞數(shù)增高現(xiàn)象，總數(shù)可達(dá)（15～20）×109/L或更高，中性白細(xì)胞多在90%以上，有核左移現(xiàn)象。病情較重時(shí)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶多有升高，甚至血清膽紅素也出現(xiàn)增高。病程較長(zhǎng)者，可有貧血或低蛋白血癥。肝膿腫穿刺液培養(yǎng)，?？膳囵B(yǎng)出致病菌。
2.其他輔助檢查
（1）X線檢查??X線檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟輪廓增大，如果膿腫位于右肝葉，可觀察到膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎癥或肺不張等。肝左葉的膿腫可出現(xiàn)胃賁門和胃小彎受壓現(xiàn)象。如出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時(shí)，還要考慮到有無膈下膿腫存在。
（2）超聲波檢查??可發(fā)現(xiàn)膿腫部位有典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面。該檢查除能有助于臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向與深度，或者為手術(shù)引流提供入路選擇。
（3）CT檢查??CT檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的大小及形態(tài)，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，為臨床醫(yī)師行膿腫穿刺及手術(shù)引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度區(qū)，CT值略高于肝囊腫，邊界多數(shù)不太清晰，有時(shí)低密度區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)塊狀影。注射造影劑后其外圍增強(qiáng)明顯，邊界更加清楚。增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是膿腫壁的環(huán)狀增強(qiáng)（靶征），出現(xiàn)“靶征”強(qiáng)力提示膿腫已形成。
（4）MRI檢查??肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時(shí)具有長(zhǎng)T1和T2的特點(diǎn)。在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為邊界不清的低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，而在T2加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度增高。當(dāng)膿腫形成后，則膿腫在T1加權(quán)像上為低信號(hào)區(qū)；膿腫壁系炎癥肉芽結(jié)締組織，其信號(hào)強(qiáng)度也較低，但稍高于膿腫部；膿腫壁周圍的炎癥水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環(huán)狀信號(hào)強(qiáng)度灶。在T2加權(quán)像上，膿腫和水腫的組織信號(hào)強(qiáng)度增高明顯，在其間存在稍低信號(hào)強(qiáng)度的環(huán)狀膿腫壁。
（5）實(shí)驗(yàn)性肝穿刺超聲檢查??確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離來選擇最佳穿刺點(diǎn)。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由于感染細(xì)菌的種類各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液后，應(yīng)立即送細(xì)菌培養(yǎng)以及厭氧菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。同時(shí)還應(yīng)將膿液做涂片染色。

細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷較困難，因臨床上同有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎癥反應(yīng)，且肝臟腫大、肝區(qū)壓痛的病變并不單僅肝膿腫一種。
1.膽囊和膽道疾患
膽囊和膽道疾病常有急性發(fā)作史。如為單純膽石癥，則全身反應(yīng)不顯著而惡心嘔吐常為突出的表現(xiàn)。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛，且常能捫及腫大膽囊。
2.右膈下膿腫
膈下膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別更困難，術(shù)前正確診斷有時(shí)非常困難。一般說來，細(xì)菌性肝膿腫的全身反應(yīng)較之膈下膿腫嚴(yán)重；在后者，寒戰(zhàn)和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。B超和CT檢查對(duì)診斷幫助更大，磁共振冠狀面圖像也?？梢源_診。
3.阿米巴性肝膿腫
阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)較多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫也較緩和，兩者之間的鑒別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫的癥狀則頗有相似之處，兩者之鑒別有時(shí)非常困難。最重要的鑒別點(diǎn)在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史，如在患者糞便中找到阿米巴滋養(yǎng)體，更具有診斷意義。
4.其他門靜脈血栓性靜脈炎
單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血流回流不暢及門靜脈壁有病變，或者血液的成分有所改變等原因產(chǎn)生。
肝癌有時(shí)與肝膿腫在鑒別上也有困難。雖然肝癌患者其肝臟的腫大多是結(jié)節(jié)性，質(zhì)較硬，局部疼痛和壓痛不明顯，全身亦無明顯炎癥反應(yīng)，但有時(shí)與單發(fā)性肝膿腫甚難鑒別。肝癌血清甲胎蛋白測(cè)定常呈陽性，B超、CT或MRI檢查等有助于鑒別。

1.藥物治療在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法來控制炎癥，促使膿腫吸收自愈。由于細(xì)菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴(yán)重，全身狀況差，故在應(yīng)用大劑量抗生素控制感染的同時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液，糾正水與電解質(zhì)紊亂，給予維生素B、C、K，必要時(shí)可反復(fù)多次輸入小劑量新鮮紅細(xì)胞、血漿和免疫球蛋白，以糾正低蛋白血癥，改善肝功能。主張有計(jì)劃地聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如先選用對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效的藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果再選用敏感抗生素。多發(fā)性小膿腫經(jīng)全身抗生素治療不能控制時(shí)，可考慮在肝動(dòng)脈或門靜脈內(nèi)置管滴注抗生素。2.B超或CT引導(dǎo)下穿刺B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)適用于單個(gè)較大的膿腫，在B超或CT引導(dǎo)下以粗針行膿腔穿刺沖洗或者置入引流導(dǎo)管，，置入導(dǎo)管后可引流或定時(shí)沖洗，至膿腔小于1.5厘米時(shí)可拔除。3.手術(shù)療法（1）膿腫切開引流術(shù) 在靜脈應(yīng)用抗生素的同時(shí)，對(duì)有手術(shù)指征的病人應(yīng)積極進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)，常用的手術(shù)方式有以下幾種：經(jīng)腹腔切開引流術(shù)；腹膜外膿腫切開引流術(shù)；后側(cè)膿腫切開引流術(shù)。（2）肝葉切除術(shù) 適用于：①病程長(zhǎng)的慢性厚壁膿腫，用切開膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長(zhǎng)期殘留無效腔，創(chuàng)口經(jīng)久不愈者；②肝膿腫切開引流后，留有竇道長(zhǎng)期不愈合，流膿不斷，不能自愈者；③合并某肝段膽管結(jié)石，肝內(nèi)因反復(fù)感染導(dǎo)致組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者；④肝左外葉多發(fā)膿腫致使肝組織嚴(yán)重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應(yīng)注意術(shù)中避免炎性感染擴(kuò)散到術(shù)野或腹腔，特別對(duì)于肝斷面的處理要細(xì)致妥善，術(shù)野的引流要通暢，一旦局部感染，將導(dǎo)致肝斷面出現(xiàn)膽瘺、出血等并發(fā)癥。預(yù)后細(xì)菌性肝膿腫患者的預(yù)后與其發(fā)病年齡、體質(zhì)、原發(fā)病、膿腫數(shù)目、開始治療的早晚、治療的徹底性以及有無并發(fā)癥等密切相關(guān)。年幼及年老患者的預(yù)后較青壯年者差，死亡率也高。多發(fā)性肝膿腫的死亡率明顯高于單發(fā)性肝膿腫。因此，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫治療的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療，及時(shí)使用敏感的抗生素，有效的引流膿液，徹底處理原發(fā)病灶以及加強(qiáng)全身支持治療等，可大大降低病死率。

細(xì)菌性肝膿腫多是一種繼發(fā)性疾病，如能及早重視治療控制原發(fā)病灶，是可以預(yù)防的。即使在肝臟感染的早期，如能及時(shí)給予合適的足量抗生素治療，同時(shí)加強(qiáng)全身支持療法，也有助于防止肝膿腫的形成。