吸煙、飲酒老年患者

無傳染性

常見癥狀：腹脹、上腹不適、噯氣、胃部隱痛、反酸、惡心嘔吐、食欲不振、體重減輕
慢性胃炎病程遷延，大多無明顯典型的臨床癥狀。最多見的臨床表現(xiàn)是上腹部飽脹不適，以進(jìn)餐后癥狀較重。和無明顯規(guī)律隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。常見于進(jìn)食冷、硬、辛辣或其他刺激性食物時(shí)可誘發(fā)癥狀加重。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、頭暈、乏力、消瘦、貧血，可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。如四肢感覺異常。如慢性胃炎合并有胃黏膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。黑便一般在3~4天后停止。如長期出血可引發(fā)貧血，其中a型胃炎食欲減退，體重減輕、貧血、乏力、周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)較重。慢性胃炎的臨床表現(xiàn)輕重與黏膜的病理變化往往不一致。不能反應(yīng)病情的真實(shí)情況要做一系列的臨床檢查，明確病情。

1.臨床體征 慢性胃炎的體征不典型，部分患者在查體時(shí)有上腹部壓痛感，如慢性胃炎急性發(fā)作時(shí)，體征較明顯。特別是不能從體征上判斷胃炎輕重，可作為與其他疾病鑒別一個(gè)方面。

2.分類 早在1728年stahl首先提出慢性胃炎的概念。20世紀(jì)中期schindler按胃鏡形態(tài)學(xué)觀察將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性、肥厚性胃炎和伴隨其他疾病的胃炎。所謂肥厚性胃炎，過去由胃鏡診斷者多未能由活檢病理證實(shí)，因而目前該名詞已廢棄不用。wood又將慢性胃炎分為淺表性，萎縮性及胃萎縮。纖維胃鏡問世以來對胃炎的研究更加深入。1973年whitehead從病理角度，按部位、程度、活動(dòng)性及有無腸腺化生進(jìn)行分類。1973年strickland等主張以病變部位結(jié)合血清壁細(xì)胞抗體的檢測結(jié)果作為依據(jù)，將慢性萎縮性胃炎分為a型(胃體炎、壁細(xì)胞抗體陽性)和B型(胃竇炎、壁細(xì)胞抗體陰性).1982年我國慢性胃炎學(xué)術(shù)會(huì)議將其分為慢性淺表性胃炎。慢性萎縮性胃炎，1990年misiewice等根據(jù)內(nèi)鏡所見與活檢病理結(jié)合又提出了悉尼系統(tǒng)分類法，由此可見慢性胃炎的分類方法繁多，至今仍未統(tǒng)一，下面僅就strickland分類法及悉尼系統(tǒng)分類法作一簡介(表2).
1990年，misiewice和tytgat在悉尼召開的第9屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上提出一種新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成。組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：
①急性胃炎；
②慢性胃炎；
③特殊類型胃炎。而以病因?qū)W和相關(guān)因素為前綴，形態(tài)學(xué)描述為后綴，并對炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化及hp感染分別給予程度分級。內(nèi)鏡部分以肉眼所見的描述為主，并區(qū)分病變程度，確立了7種內(nèi)鏡下的胃炎診斷。此分類把病因、相關(guān)病原、組織學(xué)及內(nèi)鏡均納入診斷，不再將慢性胃炎分成萎縮性和淺表性，而將腺體萎縮視為慢性胃炎的病理變化之一，使診斷更為全面完整，也有利于臨床及病理研究的標(biāo)準(zhǔn)化。但是，悉尼分類未將不典型增生這一癌前病變列入，且臨床上準(zhǔn)確的病因診斷亦難做到，因而尚有進(jìn)一步探討的問題(表3).
慢性胃炎診斷的首選方法是內(nèi)鏡和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查。完整的診斷應(yīng)包括：
①病因診斷；
②內(nèi)鏡診斷；
③組織學(xué)診斷；
④病理生理診斷，如泌酸功能、胃運(yùn)動(dòng)功能、幽門螺桿菌等。
慢性胃炎的發(fā)病率很高，其一是因?yàn)橐鹞葛つぱ装Y的病因很多，許多因素人們難以完全避免；其二醫(yī)師對胃黏膜炎癥的內(nèi)鏡和組織學(xué)改變認(rèn)識不夠，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，造成內(nèi)鏡所到之處均有炎癥、凡黏膜炎性細(xì)胞浸潤即是炎癥。本章在組織學(xué)和內(nèi)鏡表現(xiàn)中簡單界定了正常胃黏膜，尚需以后進(jìn)一步研究，特別是需要建立不同年齡組正常胃黏膜標(biāo)準(zhǔn)。

慢性胃炎的癥狀無特異性，消化系統(tǒng)的基本功能是食物的消化和吸收，供機(jī)體所需的物質(zhì)和能量，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)除維生素、水和無機(jī)鹽可以被直接吸收利用外，蛋白質(zhì)、脂肪和糖類等物質(zhì)均不能被機(jī)體直接吸收利用，需在消化管內(nèi)被分解為結(jié)構(gòu)簡單的小分子物質(zhì)，才能被吸收利用。很多消化道疾病均可出現(xiàn)，需鑒別的疾病有消化性潰瘍、胃食管反流病、早期胃癌、膽囊炎、膽囊結(jié)石等。非糜爛性胃炎屬非潰瘍性消化不良范疇，分為反流樣型、潰瘍樣型、運(yùn)動(dòng)障礙樣型、特發(fā)型等。

1.飲食治療 應(yīng)消除病因，對長期飲用烈性白酒、喝濃茶、濃咖啡。有食用過酸、過辣、過熱食物習(xí)慣的應(yīng)戒除。應(yīng)食用易消化食物，如：牛奶、新鮮水果、蔬菜，不吃腌制食物，減少食鹽的攝入量。增加食物中的營養(yǎng)，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可幫助胃黏膜不典型增生腸上皮化生的逆轉(zhuǎn)。

2.消除病因 因服用激素類藥物，非甾體類抗炎藥物引起的胃炎。首先停用藥物刺激。對因口腔感染引起的胃炎，應(yīng)消炎治療。對伴有全身性疾病的患者應(yīng)治療原發(fā)病，如：心衰、糖尿病、尿毒癥。

3.藥物治療
(1)根除hp感染：由于hp感染時(shí)慢性胃炎的致病因素，是腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此根治hp非常重要。
由于大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低hp環(huán)境中活性較低和不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，因此hp感染不易根除。根除hp的治療方案大體上可分質(zhì)子泵抑制劑(ppi)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。一是ppi加上克拉霉素阿莫西林或四環(huán)素、甲硝唑或替硝唑。3種抗菌藥物的2種組成三聯(lián)療法。二是膠體鉍劑加上上述抗菌藥物的2種。
有資料報(bào)道，hp菌株對甲硝唑耐藥率已在迅速上升。呋喃唑酮抗hp作用增強(qiáng)。hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d分2次服?？捎胔2r代替ppi,以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用ppi膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。1周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后復(fù)查hp陰性的百分率為清除率，停藥后4周再復(fù)查。仍無hp感染的為根除率。由于把hp列為致癌Ⅰ類病因，因此清除hp治療非常重要。

(2)增加胃動(dòng)力藥物：胃腸道動(dòng)力是促使胃排空，促進(jìn)消化、保持正常生理功能的重要因素。如動(dòng)力減弱，可引起膽汁反流、惡心、噯氣、腹脹、早飽等癥狀?？煞梦改c道動(dòng)力藥。
胃腸道動(dòng)力藥基本可分為4類：

①膽堿能藥物：能直接作用于平滑肌細(xì)胞，對全胃腸道有刺激作用，增加其收縮幅度。它是繞過腸神經(jīng)調(diào)解機(jī)制而起作用的，因此不能促進(jìn)胃排空及防止胃食管反流。由于有刺激胃酸分泌，腸痙攣、面潮紅、心跳過緩、腹瀉等副作用。大劑量長期應(yīng)用可因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)而導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)。表現(xiàn)為帕金森綜合征，臨床表現(xiàn)為深昏睡狀況、神志不清、肌內(nèi)痙攣、陣發(fā)性雙眼向上注視，發(fā)音困難、雙手顫抖，共濟(jì)失調(diào)。應(yīng)注意給藥可能引起直立性低血壓，臨床常用甲氧氯普胺(胃復(fù)安，滅吐靈).
②多巴胺能阻斷劑：這類藥物不僅具有刺激胃腸道動(dòng)力的特性，而且可通過作用于化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)起到止吐作用。此類藥物僅能中等程度地增加下食管括約肌壓力，增加胃竇收縮，促進(jìn)胃排空。多潘立酮為選擇性外用多巴胺受體(da2)阻斷劑。甲氧氯普胺可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有副作用。臨床常用多潘立酮(嗎丁啉),氯波必利、甲氧氯普胺。

③苯甲酰胺衍生物：此類藥物通過興奮胃腸道節(jié)前神經(jīng)元的5-ht4受體而間接增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳送。增加胃腸道運(yùn)動(dòng)。臨床常用有西沙必利(普瑞博思，優(yōu)尼必利).
④大環(huán)內(nèi)酯類：很可能通過作用于胃動(dòng)素受體而引起類似于胃動(dòng)素作用的動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。臨床常用紅霉素、阿奇霉素。
西沙必利是目前治療胃腸動(dòng)力障礙的首選藥物。用于絕大多數(shù)的胃輕癱。包括特發(fā)性胃輕癱。原發(fā)性神經(jīng)性厭食和迷走神經(jīng)切斷術(shù)后繼發(fā)性胃輕癱。一般治療主張足量長療程。

⑤胃黏膜保護(hù)劑：胃黏膜保護(hù)劑在臨床上應(yīng)用較多，特別是對慢性胃炎急性發(fā)作的病人或由于服用刺激性食物、藥物、飲酒、細(xì)菌感染效果較明顯，現(xiàn)在胃黏膜保護(hù)劑一般兼有消炎、促進(jìn)組織再生。保護(hù)胃黏膜不受胃酸、胃蛋白酶的損害。臨床常用復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林-s).膠態(tài)果膠鉍，復(fù)方鋁酸鉍(胃必治)、雙八面體蒙脫石(思密達(dá))、甘珀酸鈉(生胃酮)、胃膜素。

⑥抗分泌藥的應(yīng)用：對于老年性胃炎患者多伴有胃酸分泌低的特點(diǎn)，選擇使用制酸劑時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情而定：
a.應(yīng)保持胃內(nèi)ph 3以上。
b.不產(chǎn)生二氧化碳。
c.副作用少，對老年患者不宜長期服用。主張?jiān)诼晕秆准毙园l(fā)作期短期應(yīng)用，抑制胃酸h+反彌散，促進(jìn)胃泌來的釋放對胃黏膜的修復(fù)有一定作用。

⑦助消化藥：對老年患者萎縮性胃炎較多，胃酸分泌低胃蛋白酶分泌低，消化功能差的特點(diǎn)，選擇合適的助消化藥對緩解癥狀，消除食欲減退，改善營養(yǎng)狀況大有益處?，F(xiàn)有復(fù)合消化酶藥物，吉達(dá)膠囊。每粒含胃蛋白酶25mg,木瓜蛋白酶50mg,熊去氧膽酸25mg,淀粉酶15mg,纖維素酶15mg,胰酶50mg,胰脂酶13mg,該藥對調(diào)整胃腸道，胰腺消化功能，促進(jìn)消化大有益處。

⑧補(bǔ)充維生素及微量元素：β胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素以及鋅硒等微量元素，可幫助病變，胃黏膜的逆轉(zhuǎn)，補(bǔ)充鐵和維生素B12有助于糾正萎縮性胃炎引起的缺鐵性貧血。臨床上有善存含有多種維生素和微量元素，每天1粒服用方便。老年萎縮性胃炎可加用葉酸10mg,3次/d,口服。有利于胃炎康復(fù)及預(yù)防胃癌的發(fā)生。

⑨中醫(yī)藥治療：根據(jù)患者不同的癥狀，可合理選用中成藥以配合治療，效果較好。
a.加味左金丸：功能清熱瀉火，行氣止痛。主治：肝胃不合型。用法：6g,2次/d.
b.氣滯胃痛沖劑：功能：疏肝理氣止痛，主治氣滯胃痛，用法10g,2次/d.
c.保和丸：功能：消食導(dǎo)滯。主治：食積停滯癥。用法9g,3次/d,口服。
d.陰虛胃痛沖劑：功能養(yǎng)陰益胃，柔肝和胃。主治：陰虛胃痛，用法：10g,2~3次/d,口服。
e.附子理中丸：功能：溫陽健脾。主治：脾胃虛寒癥。用法：9g,3次/d,口服。

4.擇優(yōu)治療方案 因慢性胃炎的發(fā)病與幽門螺旋桿菌的感染有重要關(guān)系。目前國際上公認(rèn)把hp列為Ⅰ類致癌病因。因此根除hp治療。在慢性胃炎的治療方面，腫瘤的預(yù)防上都是非常重要的。目前國內(nèi)外報(bào)道，hp對甲硝唑的抗藥性在逐漸增長，已逐漸的淘汰。另一方面部分病人對甲硝唑有胃腸道反應(yīng)，故不適合于首選治療。推薦2種治療方案：

(1)枸櫞酸鉍鉀+呋喃唑酮+阿莫西林。2周為一個(gè)療程。

(2)ppi(質(zhì)子泵抑制劑)+呋喃唑酮+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀。1周為1個(gè)療程。
枸椽酸鉍鉀480mg/d,呋喃唑硐0.2/d,阿莫西林2.0/d,ppi 40mg/d,克拉霉素0.5~1.0/d,其中第2種方法用于第1種方案治療失敗后根治hp治療方案。

5.康復(fù)治療與中醫(yī)保健
(1)飲食衛(wèi)生：首先要有一個(gè)良好的生活習(xí)慣，保持口腔清潔，注意食衛(wèi)生，因老年人胃炎的特點(diǎn)多是以慢性萎縮性胃炎為主。胃酸、胃蛋白酶的分泌相對減少功能減退。胃液對飲食中的細(xì)菌、病毒的殺傷作用減弱，以至于家庭共同進(jìn)餐者中老年人發(fā)生急胃炎較多，而年輕人較少，所以老年人進(jìn)食涼菜、生菜、生拌魚、蝦類食物時(shí)應(yīng)特別注意飲食衛(wèi)生。另一方面，老年人進(jìn)餐應(yīng)講究，進(jìn)餐的時(shí)間應(yīng)充足。細(xì)嚼慢咽，禁忌暴飲暴食。無體力活動(dòng)時(shí)應(yīng)每餐八分飽，有助于消化。餐后適當(dāng)?shù)捏w位也是餐后消化的關(guān)鍵。如餐后適量的輕活動(dòng)、散步、養(yǎng)魚、養(yǎng)花，有助于胃的排空及腸道功能運(yùn)動(dòng)，要比餐后長時(shí)間的坐臥大有益處。

(2)飲食營養(yǎng)：中國的五千年文化中，飲食文化是我國勞動(dòng)人民長期生活當(dāng)中積累起來的豐富經(jīng)驗(yàn)。使我們民族繁衍昌盛。中國有句話叫做，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)。同時(shí)可以根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論調(diào)整飲食。
隨著年齡的增長，一般50歲以后人的形態(tài)和功能出現(xiàn)某些衰退現(xiàn)象，如：腺體分泌減少，新陳代謝緩慢，抗力降低，感覺功能減退，唾液分泌減少，牙齒松動(dòng)脫落。胃酸分泌減少，膽汁分泌減少，胃腸道蠕動(dòng)功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低10%~15%,60歲以上可減少20%,70歲以上可減少30%,多食可發(fā)胖，但也不能限制飲食防止發(fā)胖。
營養(yǎng)成分的合理需要是健康的保證。由于老年人基礎(chǔ)代謝率較低，每天活動(dòng)量少，進(jìn)食量相對減少，但蛋白質(zhì)不能減少，應(yīng)保證給每千克體重1.2~1.5g.蛋白質(zhì)和氨基酸的供應(yīng)能維持氮平衡。故應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，但也不宜過多，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)。碳水化合物的供給相應(yīng)的減少，除淀粉外，應(yīng)以果糖為主。因果糖在體內(nèi)變成脂肪的可能性較糖為少，脂肪應(yīng)以植物脂肪為主?？烧紵崃康?0%~25%
維生素在調(diào)解和控制代謝，推遲衰老維持機(jī)體功能上非常重要。維生素D功能上非常重要。如維生素A能促進(jìn)免疫的耐受性。維生素D能促進(jìn)正常粒細(xì)胞誘導(dǎo)分化，增加t細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的功能，可防止骨質(zhì)疏松癥。維生素E是自由基清除劑。有抗衰老作用。維生素B6缺乏時(shí)，易患細(xì)胞免疫功能障礙。維生素A、維生素C,谷胱甘肽過氧化物酶均是生物膜上自由基清除劑。
具體講就是：
①控制攝入量，維持體重。
②控制脂肪攝入量，脂肪占總能量的20%~30%.③蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，葷素合理搭配。提倡多吃奶類、豆類和魚類蛋白。
④碳水化合物以淀粉為主。
⑤多食新鮮水果蔬菜。
⑥保證微量元素的攝入，如鈣鐵鋅的補(bǔ)充。食鹽<6g/d.⑦多樣化飲食。
⑧少食多餐。
⑨不吸煙、不飲酒。
⑩情緒樂觀，合理的飲食才是健康的保證。
慢性胃炎還可以通過飲食調(diào)養(yǎng)，下面介紹幾種方法：
①佛手粥：佛手20g、白米100g,佛手先煎湯去渣，粥煮成后加冰糖適量并入佛手湯。稍煮片刻，即可服用。適用于肝氣犯胃型。
②參芪紅棗煲豬肚：豬肚250g,洗凈后切塊，黨參、黃芪各15g,大棗5枚，煲湯，食豬肚。適用于脾胃氣虛。
③百合蓮子糯米粥：百合30g,蓮子20g,糯米100g.共煮粥。粥成加紅糖適量。再煮片刻即食用。適用于胃陰虧虛型。
對慢性萎縮性胃炎，由于其特點(diǎn)為胃酸分泌低，胃酸能激活胃蛋白酶，分解食物助消化，還能幫助鐵、維生素B12的吸收。飲食中多吃一些山楂、蘋果，有助于胃酸分泌，提高胃酸濃度，有助于消化，對無明顯癥狀的萎縮性胃炎，還可以食適量的辣性食物以增加胃的血流供應(yīng)，促進(jìn)胃的正常運(yùn)動(dòng)。

(3)運(yùn)動(dòng)：適量的運(yùn)動(dòng)能增加機(jī)體的新陳代謝，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)解神經(jīng)，調(diào)解內(nèi)分泌功能，有助于改善胃腸功能。

(4)氣功療法：
站樁功：自然站立，兩腳分開與肩寬，膝關(guān)節(jié)微曲，放松腰髖，上體正直，胸頭平正，眼略下視，不睜眼，雙臂抬起相抱，既不用力，也不松懈，手指自然分開如握球狀。保持全身松緊適度。站立約15min即可。如不慎飽食，腹脘不適時(shí)，可多站2~3min,1次/d.
脾胃導(dǎo)引法：自然站立，放松精神。形體：一只手掌心向上緩緩上托，一只手掌心向下，緩緩下壓。然后交替換手上下壓，反復(fù)進(jìn)行，一般15~25次，早晚做都行。針灸足三里、中脘：每天針足三里、中脘，亦可單針足三里。手法用補(bǔ)法或原補(bǔ)原瀉，亦可灸足三里。