小兒

常見癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、納差、疲乏、煩躁不安、呻吟、氣促
1.癥狀 少數(shù)有先驅(qū)癥狀，起病多急劇。突發(fā)高熱、胸痛、納差、疲乏和煩躁不安。體溫可高達(dá)40~41℃.呼吸急促達(dá)40~60次/分，呼氣呻吟，鼻扇，面色潮紅或紫紺。呼吸時(shí)胸痛，故患兒多臥于病側(cè)。最初數(shù)日多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數(shù)患兒有腹痛，有時(shí)易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕癥者神志清醒，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。重癥時(shí)可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嚴(yán)重病例可伴發(fā)感染性休克，甚至有因腦水腫而發(fā)生腦疝者。較大兒童可見唇部皰疹。

2.胸部體征 早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2~3日肺實(shí)變后有典型叩診濁音、語顫增強(qiáng)及管性呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。少數(shù)病例始終不見胸部異常體征。確診須靠X線檢查。

3.X線檢查 早期可見肺紋理加深或限局于一個(gè)節(jié)段的淺薄陰影，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段(圖24-8),經(jīng)治療后逐漸消散?？梢?a class="s-link" href="/pc/disease/314345/">肺大泡。少數(shù)病例出現(xiàn)胸腔積液。值得指出，在肺部體征出現(xiàn)之前，即可能用X線透視查出實(shí)變。多數(shù)患兒在起病3~4周后X線陰影消失。

4.自然病程 大多在病程第5~10日體溫驟退，可在24小時(shí)內(nèi)下降4~5℃,低到35℃左右時(shí)，可見大汗及虛弱，類似休克狀態(tài)。早期應(yīng)用抗生素治療者可于1~2日內(nèi)退熱，肺部體征約1周左右消失。

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20×109/l以上，偶達(dá)50×109~70×109/l,但也有少數(shù)病兒的白細(xì)胞總數(shù)低下，常示病情嚴(yán)重。作氣道分泌物、血液、胸水培養(yǎng)可獲肺炎鏈球菌。此外，可采用從血、尿標(biāo)本用cie、la等方法檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原，用放射免疫、殺菌力試驗(yàn)和elisa等方法測定肺炎鏈球菌抗體作輔助診斷。尿檢查可見微量蛋白。c反應(yīng)蛋白往往陽性。

一般療法
可參閱支氣管肺炎治療節(jié)。由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌菌株仍對青霉素很敏感，一般應(yīng)用青霉素g可迅速治愈。常用劑量為5~10萬u/(kg·d),或每日給60~100萬u或更多，分4次肌注或靜脈給藥。青霉素過敏的患兒可靜脈注射紅霉素100mg/(kg·d),好轉(zhuǎn)后可改為口服。治療應(yīng)持續(xù)1~2周，或完全退熱后3~5天。如青霉素用藥后2~3日病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮偶見的抗青霉素菌株而改用其它抗菌藥物?？筛鶕?jù)咽拭子培養(yǎng)出的肺炎鏈球菌敏感試驗(yàn)結(jié)果而改用其它藥物。由于小兒肺炎常常不能在24小時(shí)內(nèi)作出特異性病原診斷，因而可使用廣譜抗生素來治療不明致病菌的肺炎，近年來多應(yīng)用一代和二代頭孢菌素如頭孢唑啉(cefazo1in)、頭孢噻吩(cefalot-hin)、頭孢呋肟(cefaroxime)等。對表現(xiàn)感染性休克或腦水腫、腦疝的病例，應(yīng)按感染性休克或顱內(nèi)高壓征專章所述進(jìn)行搶救。對晚期就診者必須注意較常見的并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而給予適當(dāng)?shù)闹委?。膿胸需穿刺抽膿。肺炎鏈球菌并不產(chǎn)生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會引起組織壞死。因而大葉肺炎愈后通常不會遺留肺損傷。但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。

西醫(yī)治療
(一)抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素g,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬u/d,分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6o萬u.病情稍重者，宜用青霉素g 240萬-480萬u/d,分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬u/d,分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。

(二)支持療法
患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg.不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2l,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020.以下，血清鈉保持在145mmol/l以下。中等或重癥患者(pao2<60mmHg 或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

(三)并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(prsp)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1o%-20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

在某些國家和地區(qū)，易發(fā)肺炎鏈球菌感染的高危人群(包括小兒，尤其是患有鐮狀細(xì)胞病的兒童最易感染)試用多價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗預(yù)防，認(rèn)為有效。目前仍在繼續(xù)研究中。
疫苗作用我國使用的肺炎球菌疫苗為“多價(jià)肺炎球菌疫苗”(紐莫法23),美國默沙東公司研制生產(chǎn)，經(jīng)我國衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國推行。
該疫苗是將肺炎球菌殺死，提取其莢膜多糖制成的，接種后誘發(fā)產(chǎn)生抗體，有效的預(yù)防肺炎球菌肺炎和敗血癥。該疫苗包含了主要引起肺炎和敗血癥的23種肺炎球菌，對90％的肺炎球菌產(chǎn)生免疫力，故稱“多價(jià)”.該疫苗經(jīng)一次注射后，15天產(chǎn)生保護(hù)性抗體，保護(hù)期至少持續(xù)五年；必要時(shí)，在一次注射后第六年再注射一次。