無特殊人群

無傳染性

腎動(dòng)脈狹窄主要臨床表現(xiàn)？

腎血管性高血壓：屬于繼發(fā)性高血壓，其主要特點(diǎn)有好發(fā)年齡在 35 歲以下和 55 歲以上，且以年輕人多見；原來沒有高血壓者，出現(xiàn)高血壓后就迅速發(fā)展；原有高血壓者，突然加重；抗 RAAS 藥物如卡托普利、纈沙坦之類的有效，其他類型的無效。

缺血性腎病：尿液主要是血液經(jīng)過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收形成。因腎小管對缺血敏感，故腎臟缺血時(shí)腎小管濃縮功能先減退（表現(xiàn)為夜尿增多，但尿比重、滲透壓降低---相當(dāng)于尿液的尿量增多，但是濃度卻降低）。其后才出現(xiàn)腎小球?yàn)V過功能下降（腎小球?yàn)V過率，即血液經(jīng)腎小球?yàn)V過量）減少，進(jìn)而血液內(nèi)毒素如肌酐排不出來導(dǎo)致血肌酐增高）。

由于腎動(dòng)脈狹窄主要由動(dòng)脈粥樣硬化所致，故腎動(dòng)脈狹窄常常合并心腦血管硬化性疾病，如腦卒中、冠心病等。

1.篩選檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影對腎動(dòng)脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。
本病的發(fā)病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓患者進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄。因此臨床上常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
部分患者可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。
3.多普勒超聲技術(shù)
用腹部B超檢查腎動(dòng)脈和Doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示該技術(shù)診斷腎動(dòng)脈狹窄的陽性與陰性預(yù)測值均在90%以上。當(dāng)然操作者的經(jīng)驗(yàn)對于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動(dòng)脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超也可作為了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。
4.磁共振成像（MRI）和CT掃描
近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。
5.核素腎血流圖檢查
用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。
6.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)
正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動(dòng)脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。
7.卡托普利-放射性核素
腎動(dòng)脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。

懷疑腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查?
血漿腎素活性、多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管成像、動(dòng)脈血管造影、數(shù)字減影血管造影等。
為什么做這些檢查？

血漿腎素活性：可用來診斷 RAAS 活性的功能，只用來篩查腎血管性高血壓，但不能提供腎動(dòng)脈哪里狹窄且對診斷腎臟缺血沒有作用。

多普勒超聲：是一種無創(chuàng)、非浸潤性檢查，且可以發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈哪里狹窄及判斷嚴(yán)重程度。

磁共振血管成像（MRA）：是一種非浸潤性、非放射性、不需使用碘化造影劑（適用于腎功能不全的人群），能提供腎動(dòng)脈近端哪里狹窄，但遠(yuǎn)端不能成像，且不適用于體內(nèi)磁性植入物及幽閉恐懼癥人群。

CT 血管成像（CTA）：相對 MRA，CTA 檢查更便宜、方便、檢查時(shí)間短，但每次檢查需用大量造影劑，不適用于造影劑過敏及腎功能不全人群。

動(dòng)脈血管造影：診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，有輻射，費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥較多。

既然診斷腎動(dòng)脈狹窄有一個(gè)檢查最明確，那為什么不省去其他檢查，直接進(jìn)行此項(xiàng)檢查?
腎動(dòng)脈狹窄是一類少見疾病，當(dāng)臨床上懷疑該病，而且懷疑還分為低度、中度、高度懷疑。而每項(xiàng)檢查有每項(xiàng)檢查的優(yōu)勢、缺點(diǎn)。只有當(dāng)高度懷疑是才會(huì)直接行動(dòng)脈血管造影，而輕、中度懷疑時(shí)常常先行非侵入性檢查，如彩超、MRA 等，即節(jié)省費(fèi)用又減輕損傷，當(dāng)結(jié)果陽性時(shí)才進(jìn)行進(jìn)一步確定性檢查。
腎動(dòng)脈狹窄的診斷有什么具體標(biāo)準(zhǔn)嗎？
根據(jù)對腎動(dòng)脈狹窄病因的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)介紹一下以下三個(gè)原因引起腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈粥樣硬化性、大動(dòng)脈炎性及纖維肌性發(fā)育不良（FMD）性。
動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

至少具有 1 個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡 >40 歲、長期吸煙 ）；

至少具有 2 項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動(dòng)脈近段及開口；腹部其他血管動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn) ）。

大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

發(fā)病年齡 <40 歲，女性多見。

具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）。

雙功能超聲檢查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或者腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像，這種病變影像綜合分型包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、先天性動(dòng)脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。

FMD 性腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

影像學(xué)表現(xiàn)：影像上分為多灶型（串珠樣 ）、單灶型（長度 <1 cm）和管型（長度>1 cm）。病變大多位于腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段，可累及一級分支。嚴(yán)重狹窄遠(yuǎn)端往往可見側(cè)支血管來自腎動(dòng)脈主干近端或鄰近的腰動(dòng)脈。單灶型往往可見遠(yuǎn)端連接單發(fā)的動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張。

青少患者（多數(shù) <40 歲 ）發(fā)現(xiàn)上述腎動(dòng)脈受累的影像學(xué)改變，排除動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈痙攣、大動(dòng)脈炎或者其他血管炎等，可診斷為腎動(dòng)脈 FMD。

腎動(dòng)脈狹窄去哪個(gè)科室就診?
血管外科
腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何治療？
腎動(dòng)脈狹窄的治療包括多個(gè)方面：

針對不同病因的治療：

動(dòng)脈粥樣硬化性的治療主要針對危險(xiǎn)因素的治療，如戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。

大動(dòng)脈炎的初始病因至今尚不清楚，治療主要針對血管壁非特異性炎癥。如果臨床上處于活動(dòng)期，尤其是在急性期，一般主張積極抗炎治療。多數(shù)指南推薦初始治療為糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)可加用免疫抑制劑。


針對腎動(dòng)脈高血壓的治療：藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎(chǔ)治療，可選用的藥物有 ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。ACEI/ARB 是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用，但單功能腎或雙側(cè) RAS 慎用。

血管重建治療：目前一般推薦經(jīng)皮介入治療作為腎動(dòng)脈血管重建的首選方法。 包括經(jīng)皮球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)。

什么情況下可以考慮介入治療？
血管造影可以發(fā)現(xiàn)病變的類型和相應(yīng)發(fā)展過程，同時(shí)可以用來指導(dǎo)方案的選擇。

輕度腎動(dòng)脈狹窄( <50％ )患者不需要進(jìn)行介入治療；

中度腎動(dòng)脈狹窄(50％～70％)患者若經(jīng)藥物治療可有效控制血壓，且腎功能穩(wěn)定，也不應(yīng)考慮介入治療；

腎動(dòng)脈狹窄程度 >70％ 且滿足以下條件之一者才是理想的腎動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證：


需服用3種以上降壓藥物才能控制血壓；

在隨診期間出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能惡化(可以是單側(cè))；

伴發(fā)不明原因的心力衰竭、肺水腫等。


是不是腎動(dòng)脈狹窄性高血壓手術(shù)后血壓就會(huì)完全正常？
對于纖維異常增生人群，手術(shù)后 50%～60% 可以治愈，30%～40% 可以改進(jìn)；對于動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管高血壓，治愈率更低，改善的數(shù)量更多。
腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)前需要做其他檢查嗎？
當(dāng)做外科血管成形術(shù)前，明確身體狀況非常重要，常規(guī)術(shù)前檢查一定得完善，比如心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化等檢查。因大多數(shù)纖維異常增生好發(fā)于年輕人，一般其他方面較為健康，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。而動(dòng)脈粥樣硬化患者，好發(fā)于高齡人，術(shù)前檢查還得包含冠狀動(dòng)脈疾病的檢查，因?yàn)樗切g(shù)后患者死亡的首要原因。
血管重建術(shù)后什么情況代表治療效果較好？
腎血管重建療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

解剖成功：PTA 后病變腎動(dòng)脈直徑殘余狹窄 <50%，或支架術(shù)后殘余狹窄 <30%。

血流動(dòng)力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓 <20 mmHg， 平均壓 <10 mmHg。

臨床成功（療效至少維持 6 個(gè)月后才能作出臨床評估 ）：


血壓標(biāo)準(zhǔn)：

治愈：不用降壓藥，血壓 <140 /90 mmHg；
改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術(shù)前下降 >10%；
無效：血壓無變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；


腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR 提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h 尿蛋白改善；

心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降。


腎動(dòng)脈狹窄需要切腎嗎？
現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎血管重建和降壓藥物的使用，大大降低了因?yàn)樵摬《心I切除術(shù)的患者數(shù)量。腎切除只有當(dāng)嚴(yán)重的腎萎縮、不能糾正的腎血管損害、腎梗死等時(shí)才偶爾使用。
腎動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后需要隨訪或復(fù)查嗎？
腎動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后需要定期隨訪。通常 1～2 個(gè)月隨診 1 次，觀測血壓、腎功能的變化。每 6～12 個(gè)月行腎臟與腎動(dòng)脈 B 超檢查 1 次，了解腎臟的大小及血流通暢情況，必要時(shí)同位素檢查了解分腎功能。

飲食宜清淡，進(jìn)低蛋白飲食，可吃牛奶、雞蛋、精肉、魚、豆制品等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，但量宜少。
在慢性腎功能衰竭病程中可出現(xiàn)高鉀、高磷、高尿酸，在飲食中應(yīng)注意這些情況。血鉀高時(shí)應(yīng)少食蔬菜、水果，烹調(diào)時(shí)可用水泡煮去掉食物中部分鉀鹽，并須慎用含鉀的代鹽品。高磷時(shí)少食芝麻、花生、瓜子、菌類和海產(chǎn)品，可食含磷少的食物如甘薯、馬鈴薯、白蘿卜、冬瓜、絲瓜、雞蛋白、粉皮、蘋果、柑桔、橙、菠蘿等。尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，因此尿酸高的患者應(yīng)該忌食含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、鵝、干貝、魚、肉腸、扁豆、蘑菇等；含嘌呤低的食物有谷類及其制品，蔬菜、水果、牛奶及其制品，硬果類、雞蛋、豆?jié){、豆腐、蜂蜜等。

腎動(dòng)脈狹窄如何預(yù)防？
預(yù)防的關(guān)鍵是要大力預(yù)防和積極治療引起腎血管性高血壓的原發(fā)病，如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化等。