肝病患者多見

常見癥狀：腹痛、嘔血、便血
門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)：

1.原發(fā)病的表現(xiàn) 門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%~20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等。

2.門脈高壓癥表現(xiàn) 有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。

3.出血及其繼發(fā)影響 肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。
如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便),其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動力學改變，血容量迅速減少，回心血量也減少，心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復雜。失血后，通過自身調節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使容量血管收縮，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動力學變化；如繼續(xù)出血，阻力血管收縮，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環(huán)血容量能較多地供應生命器官。當這種代償作用不能使血管床適應血容量減少時，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應，使毛細血管通透性增加，液體漏出，進一步引起血流動力學變化，導致嚴重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征?；颊邿┰瓴话?，淡漠或意識喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當腦血流量減至50%時，這些現(xiàn)象就很明顯，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。
失血患者，握拳后伸展手掌時，掌上皺紋蒼白，提示血容量損失50%.如果患者在平臥時出現(xiàn)休克，則損失血容量約50%;如只在立位出現(xiàn)休克，則失血量約20%~30%.如將患者頭部抬高75°,3min后血壓下降20~30mmHg,或者檢查患者在仰臥位時的血壓與脈率，和直立位時檢查結果比較，直立位的血壓降低10mmHg,脈率增加20次/min,則失血量超過1000ml.因此，根據(jù)臨床癥狀可以估計大致的失血量。
大量失血后，蜘蛛痣與肝掌可暫時消失，脾也可縮小。血容量補充之后，循環(huán)功能恢復后又可復原。
及時收集詳細病史，對嘔血和黑便的診斷非常重要?？墒?，急性大量失血的患者往往迅速進入休克狀態(tài)，難以詳細訴說病史，護送人員提供的病史資料可能不全，也未必可靠，只能先做緊急處理，嚴密觀察，掌握時機進行必要的檢查，待病情比較穩(wěn)定時，再詳細詢問病史，安排進一步檢查。
患者曾患肝炎，特別是肝功能或轉氨酶反復異常者；長期攜帶肝炎病毒特別是乙型、丙型肝炎病毒者；曾接受輸血或血液制品；有膽石癥或膽系慢性感染史；有血吸蟲病史或血吸蟲疫水接觸史；長期嗜酒；長期用藥或接觸毒物；腹部外傷或手術史等，應首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能。

1、肝靜脈壓力梯度(hvpg)對食管胃靜脈曲張的發(fā)展、曲張靜脈出血的風險、門脈高壓的非曲張靜脈并發(fā)癥的出現(xiàn)和死亡有預測價值。但由于hvpg的測量是一項有創(chuàng)性的操作，且由于技術及設備的限制，在國內(nèi)并沒有廣泛開展，而且也難以普及性測量。但我們建議對于高危的患者(中、重度胃食管靜脈曲張、有出血史的患者)應行hvpg檢測，利于患者的治療及預后判斷。肝硬化和胃食管靜脈曲張患者的hvpg至少達10-12mmHg.
2、靜脈曲張診斷的金標準是食管胃十二指腸鏡(egd)檢查。其分類有兩種，一種是根據(jù)截斷直徑定量大?。盒§o脈曲張指不于5mm,大靜脈曲張則指那些超過5mm者。
第二種分類是分為3種：小、中或大。主要是通過半定量形態(tài)學判定(小的靜脈曲張一般被定義為食管粘膜表面上的較低程度的隆起靜脈，中等靜脈曲張被定義為占據(jù)不超過食管腔1/3的扭曲靜脈，大的靜脈曲張被定義為占據(jù)超過食管腔1/3的扭曲靜脈).

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術后上段空腸的出血也屬該范圍。上消化道出血是最常見的胃腸急癥，病死率高。

食管胃底靜脈曲張的治療主要是預防出血。非選擇性β阻斷劑可以預防超過半數(shù)有中等或大的靜脈曲張患者的出血。因此，推薦肝硬化患者在診斷后接受內(nèi)鏡篩檢靜脈曲張。篩檢性內(nèi)鏡檢查時沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應該2-3年復查一次egd,有小的靜脈曲張的患者，應該1-2年復查egd.出現(xiàn)失代償?shù)母斡不?，應該每年復查egd.
egd價格較貴且常需要鎮(zhèn)靜。對于因為其它原因(如高血壓)已在服用非選擇性β受體阻斷劑的肝硬化患者可以避免進行。對于因為其它原因已在服用選擇性β受體阻斷劑(如美多心安、阿替洛爾)的患者，需要換為非選擇性β受體阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾).可以替換egd的一種方法是食管膠囊內(nèi)鏡。最近進行的兩個初步研究(pilot study)顯示膠囊內(nèi)鏡是一種安全、耐受良好的診斷食管靜脈曲張的方法，雖然其敏感性尚有待確定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的話，膠囊內(nèi)鏡在將來篩查食管靜脈曲張方面可能起重要作用。
β阻斷劑預防應該用于出血風險高的、小的靜脈曲張患者，也就是說，晚期(進展期)肝病并且在靜脈曲張上有紅色征的患者。其它有小的靜脈曲張的患者可以接受β阻斷劑以預防靜脈曲張生長，雖然其長期益處還不完全確定。對于那些選擇不應用β阻斷劑的患者，專家建議應該每2年復查內(nèi)鏡，如果出現(xiàn)失代償則每年復查。就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術進行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預防性治療。
非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾)通過降低心輸出量(β1效應),更重要的是，通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮(β2效應)進而減少門脈血流量來降低門脈壓力。選擇性β阻斷劑(阿替洛爾、美托洛爾)效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預防不是最佳選擇。已發(fā)表的絕大部分研究中，β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25%.不過，因為hvpg的測量并不是都可以進行的，且心率的降低并不與hvpg降低關聯(lián)，因此非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾)的劑量要調整到最大可耐受劑量。普萘洛爾劑量通常開始時為20mg,2/日。納多洛爾則通常為40mg,1/日。因為有一個隨機化試驗顯示當β阻斷劑治療停止時出血的風險會復發(fā)，因此預防性治療應該無限期持續(xù)下去。對哮喘、胰島素依賴性糖尿病(伴有低血糖發(fā)作)和外周血管病的患者，不宜使用β阻斷劑。β阻斷劑相關的最常見的副作用是頭暈、疲勞和氣短。
對有高危靜脈曲張(大的靜脈曲張伴或不伴紅色征)的患者中就內(nèi)鏡下靜脈曲張結扎(elv)與β阻斷劑的比較研究結果發(fā)現(xiàn)：evl首次靜脈曲張出血發(fā)生率小，而死亡率無區(qū)別。但是evl組不良事件更嚴重，包括結扎引起的食管潰瘍出血和套管引起的食管穿孔。非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯(ismn)聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用。不過，最近的兩個大型的雙盲安慰劑對照試驗沒能證實這些有益的結果，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用。因此，在沒有有效性的更多證據(jù)前，目前不推薦β阻斷劑與ismn聯(lián)合使用來進行預防性治療。
對非選擇性β阻斷劑與evl聯(lián)合預防首次靜脈曲張出血的研究發(fā)現(xiàn)，兩組間在出血或死亡率方面沒有區(qū)別，雖然單獨evl組靜脈曲張復發(fā)更常見，但evl+普萘洛爾組中副作用更多。所以目前不推薦聯(lián)合應用。

無靜脈曲張的肝硬化患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預測因子是hvpg>10mmHg.靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。失代償期肝硬化(childb/c)、酒精性肝硬化和最初內(nèi)鏡檢查時有紅色征陽性(定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴張小靜脈)是與靜脈曲張從小到大進展相關的主要因素。靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％,出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血(每年15％)風險最高。出血的其它預測因子是肝硬化失代償(childb/c)和內(nèi)鏡下紅色條紋征。hvpg>20mmHg的患者(曲張靜脈出血24小時內(nèi)測量)被認定為早期再出血(入院第一周復發(fā)出血)或不能控制出血(83％對29％)的危險最高且1年死亡率較高(64％對20％).未治療的患者約60％會遲發(fā)性再出血，大部分于本次出血后1-2年內(nèi)。