無特發(fā)人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙原發(fā)性腦干損傷的患者，傷后常立即發(fā)生昏迷，輕者對痛刺激可有反應(yīng)，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持續(xù)時(shí)間較長，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷。2.瞳孔和眼運(yùn)動(dòng)改變眼球活動(dòng)和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動(dòng)眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理，它們的神經(jīng)核均位于腦干，腦干損傷時(shí)可有相應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時(shí)，初期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球向下外傾斜；兩側(cè)損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時(shí)，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側(cè)眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側(cè)眼球分離等征象。3.去皮質(zhì)強(qiáng)直是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一。因?yàn)橹心X前庭核水平存在促進(jìn)伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時(shí)，便出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內(nèi)旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。4.錐體束征是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)等。在腦干損傷早期，由于多種因素的影響,錐體束征的出現(xiàn)常不恒定。但基底部損傷時(shí)，體征常較恒定。如腦干一側(cè)性損傷則表現(xiàn)為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽性。嚴(yán)重損傷處于急性休克期時(shí)，全部反射可消失，病情穩(wěn)定后才可出現(xiàn)。5.生命體征變化（1）呼吸功能紊亂 腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時(shí)，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸；當(dāng)腦橋中下部的長吸中樞受損時(shí)，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸；當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時(shí)，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時(shí)，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。（2）心血管功能紊亂 當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，患者死亡。較高位的腦干損傷時(shí)出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時(shí)脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。（3）體溫變化 腦干損傷后有時(shí)可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時(shí)，體溫則可降至正常以下。6.內(nèi)臟癥狀（1）上消化道出血 為腦干損傷應(yīng)激引起的急性胃黏膜病變所致。（2）頑固性呃逆（3）神經(jīng)源性肺水腫 是由于交感神經(jīng)興奮，引起體循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加所致。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
腰椎穿刺，腦脊液壓力正?；蜉p度增高，多呈血性。
2.其他輔助檢查
(1)顱骨X線平片顱骨骨折發(fā)生率高，亦可根據(jù)骨折的部位，結(jié)合受傷機(jī)制推測腦干損傷的情況。
(2)顱腦ct、MRI掃描原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)為腦干腫大，有點(diǎn)片狀密度增高區(qū)，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發(fā)性腦疝的腦干損傷除顯示繼發(fā)性病變的征象外，還可見腦干受壓扭曲向?qū)?cè)移位，MRI可顯示腦干內(nèi)小出血灶與挫裂傷，由于不受骨性偽影影響，顯示較ct清楚。
(3)顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)者可有顱內(nèi)壓明顯升高，原發(fā)者升高不明顯。
(4)腦干聽覺誘發(fā)電位(baep)為腦干聽覺通路上的電生理活動(dòng)，經(jīng)大腦皮質(zhì)傳導(dǎo)至頭皮的遠(yuǎn)場電位。它所反映的電生理活動(dòng)一般不受其他外在病變的干擾，可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度。

診斷
原發(fā)性腦干損傷與其他的顱腦損傷往往同時(shí)存在，臨床癥狀重疊，鑒別診斷較為困難，對于傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重，瞳孔大小多變，早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性的病人，原發(fā)性腦干損傷的診斷基本成立。
鑒別診斷
原發(fā)性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內(nèi)出血同時(shí)伴發(fā)，臨床癥狀相互參錯(cuò)，難以辨明孰輕孰重，何者為主，特別是就診較遲的病人，更難區(qū)別是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害，原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別在于癥狀，體征出現(xiàn)的早晚，繼發(fā)性腦干損傷的癥狀，體征皆在傷后逐漸產(chǎn)生，顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)亦可鑒別：原發(fā)性顱內(nèi)壓不高，而繼發(fā)性則明顯升高，同時(shí)，ct和MRI也是鑒別診斷的有效手段，在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦干的細(xì)微損害，MRI明顯優(yōu)于ct,腦干聽覺誘發(fā)電位可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度，通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異?；蛳?，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)連續(xù)測壓亦有鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷的作用，雖然二者臨床表現(xiàn)相同，但原發(fā)者顱內(nèi)壓正常，而繼發(fā)者明顯升高。

昏迷時(shí)程較長的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸及亞低溫治療。對于輕度腦干損傷的患者，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對于重者，其死亡率很高，所以救治工作應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，要有長期的打算，且護(hù)理工作顯得尤為重要，同時(shí)，密切注意防治各種并發(fā)癥。1.保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使用激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2.全身支持療法，維持營養(yǎng)，預(yù)防和糾正水，電解質(zhì)紊亂。3.積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，最常見的是肺部感染、尿路感染和壓瘡。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對于意識(shí)障礙嚴(yán)重、呼吸功能紊亂的患者，早期實(shí)施氣管切開至為必要，但氣管切開后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)4.對于繼發(fā)性腦干損傷應(yīng)盡早明確診斷，及時(shí)去除病因。若拖延過久，則療效不佳。5.恢復(fù)期應(yīng)著重于腦干功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和防治并發(fā)癥。

飲食清淡，吃軟食，飲水適度，每天按時(shí)排便。每隔兩三小時(shí)就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止褥瘡。
根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)呐P位，平臥時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，血壓低時(shí)應(yīng)去枕平臥。
有假牙患者應(yīng)取下假牙，以防假牙脫落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬傷舌頭。保持呼吸道通暢。
如有舌后墜時(shí)口腔可放置通氣道，定時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物?；颊呖人浴⑻刀嗖灰孜?，應(yīng)早氣管切開。

(1)根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)呐P位，平臥時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，血壓低時(shí)應(yīng)去枕平臥。
(2)有假牙患者應(yīng)取下假牙，以防假牙脫落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬傷舌頭。
(3)保持呼吸道通暢。如有舌后墜時(shí)口腔可放置通氣道，定時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物。患者咳嗽、痰多不易吸除，應(yīng)早氣管切開。