無特殊人群

無傳染性

1.起病隱匿，緩慢進展。
2.半數患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮(5%)和肌束顫動(4%),上肢遠端尤其突出，此時四肢腱反射減低，無錐體束征，臨床表現類似于脊髓性肌萎縮。
3.隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現典型的上下運動神經元損害的體征，表現為廣泛而嚴重的肌肉萎縮，肌張力增高，錐體束征陽性，60%的患者具有明顯的上下運動神經元體征，當下運動神經元變性達到一定程度時，肌肉廣泛失神經，此時可無肌束顫動，腱反射減低或消失，也無病理征。
4.約有10%的患者在整個病程中僅表現為進行性的肌肉萎縮而無上運動神經元損害的體征。
5.約30%的患者以腦干的運動神經核受累起病，表現為吞咽困難，構音不清，呼吸困難，舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干，情緒不穩(wěn)定(強哭強笑)是上運動神經元受累及假性延髓性麻痹的征象。
6.以脊髓側索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側索硬化罕見，9%的患者可有痛性痙攣，后者是上運動神經元損害的表現，多在受累的下肢近端出現，常見于疾病的早期，10%的患者有主觀的肢體遠端感覺異?；蚵槟?，除非合并其他周圍神經病，als無客觀的感覺體征，整個病程中膀胱和直腸功能保持良好，眼球運動通常不受損害。
7.單純的als患者一般沒有智力減退，als伴有其他神經系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時，稱als疊加綜合征(als-plus syndrome),該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)，日本的關島和北非等地區(qū)，合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀，小腦變性，癡呆，自主神經和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運動異常。
8.神經肌肉電生理改變
主要表現為廣泛的神經源性損害，急性神經源性損害(失神經后2~3周)的特征為纖顫電位，正銳波，束顫電位和巨大電位，慢性失神經伴有再生時表現為肌肉輕收縮時運動單位動作電位時限增寬，波幅明顯升高及多相波百分比上升，肌肉大力收縮時可見運動單位脫失現象，als的神經源性損害通常累及3個以上的區(qū)域(腦神經，頸，胸，腰骶神經支配區(qū)),舌肌，胸鎖乳突肌和膈肌也可表現為神經源性損害，后者因為在頸椎病中較少受累，因而可資對兩者進行鑒別(康德暄，1994),mcv可有輕度減慢，誘發(fā)電位波幅下降，感覺傳導速度多正常。

1、肌電圖
肌電圖有很高的診斷價值，呈典型的神經源性損害。運動神經傳導檢查可能出現復合肌肉動作電位波幅降低，較少出現運動神經傳導速度異常，感覺神經傳導檢查多無異常。
通過肌電圖檢查能看到病人肌萎縮是因為肌肉本身的原因，還是因為神經的原因，是因為神經元的原因還是因為神經纖維的原因。
2、腦脊液檢查
腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p度增高，免疫球蛋白可能增高。
3、實驗室檢查
血常規(guī)檢查正常；
血清肌酸磷酸激酶活性正?；蛘咻p度增高而其同工酶不高；
免疫功能檢查包括細胞免疫和體液免疫均可能出現異常。
4、CT和MRI檢查
可見脊髓變細(腰膨大和頸膨大處較明顯)。
5、肌肉活檢
可見神經源性肌萎縮的病理改變。

診斷標準
1998年rowland在此基礎上進行修改，提出以下診斷標準：
1.als必須具備的條件
(1)20歲以后起病。
(2)進展性，無明顯的緩解期和平臺期。
(3)所有患者均有肌萎縮和肌無力，多數有束顫。
(4)肌電圖示廣泛失神經。
2.支持脊髓性肌萎縮(sma)的條件
(1)上述的下運動神經元體征。
(2)腱反射消失。
(3)無hoffmann和babinski征。
(4)神經傳導速度正常。
3.支持als的條件
(1)具備支持脊髓性肌萎縮診斷的下運動神經元體征。
(2)必須有hoffmann或babinski征陽性或有膝，踝震攣。
(3)可有假性延髓性麻痹和情感不穩(wěn)定或強哭強笑(emotional lability)。
(4)多為消瘦體型。
4.有可疑上運動神經元體征(possible upper motor neurone signs)的als(即als-pumns)
(1)上述下運動神經元受累體征。
(2)肢體有肌無力和肌萎縮但腱反射保留，有肌肉抽動。
(3)無hoffmann或babinski征或膝，踝震攣。
5.原發(fā)性側索硬化的診斷標準
(1)必要條件：
①成人起病；
②無中風史或支持多發(fā)性硬化的緩解復發(fā)病史；
③家族中無類似病史；
④痙攣性截癱；
⑤下肢腱反射亢進；
⑥babinski征陽性或有踝震攣；
⑦無局限性肌無力，肌萎縮及肢體或舌肌束顫；
⑧無持續(xù)性的感覺異?；蚩隙ǖ母杏X缺失；
⑨無癡呆；
⑩肌電圖無失神經的證據。
(2)符合和支持診斷的條件：
①假性延髓性麻痹(吞咽困難，構音障礙);
②上肢的上運動神經元體征(手活動不靈活，輪替動作緩慢笨拙，雙臂腱反射，活躍，hoffmann征陽性);
③痙攣性膀胱癥狀；
④MRI示運動皮質萎縮及皮質脊髓束高信號；
⑤磁共振光譜(magnetic resonance spectroscope)有皮質乙酰天門冬氨酸缺失的證據；
⑥運動皮質磁刺激示中樞運動傳導損害。
(3)診斷原發(fā)性側索硬化還應注意排除下列疾病：
①MRI排除多發(fā)性硬化，后腦畸形，枕骨大孔區(qū)壓迫性損害，頸椎病性脊髓病，脊髓空洞和多發(fā)性腦梗死；
②血液檢查排除維生素Bl2缺乏，htlv-1(human t lymphocyte leukemia virus),極長鏈脂肪酸(排除腎上腺腦白質營養(yǎng)不良),lyme抗體，梅毒血清實驗，免疫電泳(排除副蛋白血癥);
③腦脊液檢查排除多發(fā)性硬化，htlv-1感染和神經梅毒。
原發(fā)性側索硬化的臨床為排除性診斷，確診要靠尸體解剖。
鑒別診斷
als的鑒別診斷比較復雜，根據belsh和schiffman的統(tǒng)計，本病早期有27%被誤診為其他疾病，在愛爾蘭的國家als登記處有10%的病例為誤診。
中晚期的als診斷并不困難，但在疾病早期需與以下疾病進行鑒別。
1.頸椎病脊髓
脊髓型頸椎病可以表現為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣，而且頸椎病和als均好發(fā)于中年以上的人群，兩者容易混淆，由于頸椎病引起的壓迫性脊髓損害很少超過c4,因而舌肌和胸鎖乳突肌肌電圖檢查發(fā)現失神經現象強烈提示als,超過一個神經根分布區(qū)的廣泛性肌束顫動也支持als的診斷，頸椎病性脊髓病時MRI可顯示脊髓受壓，但出現這種影像學改變并不能排除als,一方面有些患者雖然影像學有頸髓受壓的證據，但并不一定導致出現脊髓損害的癥狀和體征，另一方面，頸椎病可與als同時存在。
2.包涵體肌炎(ibm)
是繼頸椎病性脊髓病后最容易與als混淆的疾病，brannagan(1999)復習20例ibm,其中半數早期誤診為als或周圍神經病，兩者的共同癥狀為手肌或四肢遠端肌萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和感覺異常(ibm合并周圍神經病除外).
ibm患者指屈肌無力通常較為明顯，而在als到晚期其他手肌明顯受累時才有指屈肌無力，且第1骨間肌多無萎縮，ibm常有明顯的股四頭肌萎縮伴上樓費力和起立困難，但無束顫和上運動神經元損害體征，ibm患者的肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤可資與als鑒別。
3.多灶性運動神經病
是一種周圍神經病，因其有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動，而腱反射正?；蚩哼M，容易與als或sma混淆，神經電生理檢查發(fā)現運動傳導阻滯，運動神經活檢發(fā)現脫髓鞘改變及ivig試驗性治療有效支持多灶性運動神經病，磁共振光譜有皮質乙酰天門冬氨酸缺失及運動皮質磁刺激發(fā)現中樞運動傳導障礙提示als.
4.kennedy-alter-song綜合征
與als的共同點是兩者均有下運動神經元受損的癥狀和體征，kennedy-alter-song綜合征還有以下特點可資與als鑒別：
①x連鎖遺傳方式；
②姿位性震顫伴乳房腫大；
③無上運動神經元的癥狀和體征；
④近端肌無力為主，面部肌肉和吞咽肌容易受累，撅嘴動作可誘發(fā)下巴顫搐(twitching);
⑤有時伴有皮膚感覺異常和感覺缺失；
⑥腓腸神經感覺電位活動喪失；
⑦基因分析有三核苷酸(cag)重復增多。
5.氨基己糖苷酶缺乏癥
又稱gm2神經節(jié)苷脂累積病或tay-sach disease,因有上下運動神經元損害的體征易與als混淆，不同之處為前者多為兒童或青少年起病，進展緩慢，有小腦體征，有些患者可伴抑郁性精神病和癡呆。
6.良性肌束顫動
病因未明，其特點為廣泛束顫不伴肌無力，肌萎縮和腱反射異常，正常人在疲勞，寒冷，焦慮，劇烈運動及抽煙和喝咖啡時容易出現，emg有自發(fā)性電活動，但無運動單位的形狀改變，在少數情況下束顫可為als的首發(fā)癥狀，應引起注意，肌束顫動高度提示運動神經元核周病變，除多灶性運動神經病和淀粉周圍神經病外，其他周圍神經病罕見，肌病患者出現束顫時應警惕合并周圍神經病的可能。
7.平山病
又稱單肢脊髓性肌萎縮(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢遠端肌萎縮，特點為20歲左右起病，臨床表現為肌萎縮，肌無力，肌束顫動和痙攣，癥狀進展1年左右停止，MRI可正?；蛞娂顾栉s，一些患者早期表現為平山病，以后發(fā)展為als.
8.重癥肌無力
咽喉部位受累者須與以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的als鑒別，前者有典型的肌無力和病態(tài)疲勞，休息后好轉，新斯的明試驗陽性，肌電圖正常，重頻刺激試驗陽性，有些als患者應用新斯的明后肌無力癥狀也有一定程度的改善，應注意與重癥肌無力鑒別。
9.脊髓灰質炎后綜合征(postpolio syndrome)
是指癱瘓型脊髓灰質炎患者在患病20~25年后出現緩慢進展的肌無力和肌萎縮，多見于肌萎縮后遺癥最嚴重的部位，偶爾累及其他未受累肌群，進展緩慢，無上運動神經元的體征以及幾乎不累及生命可資與als鑒別。
10.甲狀腺功能亢進合并als癥狀群
國外已有近20個病例報告，甲狀腺功能亢進患者可合并單純下運動神經元，單純上運動神經元體征和上下運動神經元損害的體征，其中84%的患者抗甲狀腺治療后als癥狀群獲得改善，甲亢患者出現這些可逆性als癥狀群的確切機制尚不清楚，但可以肯定是神經系統(tǒng)受累，而非甲狀腺肌病。
11.副腫瘤性als
盡管有許多研究顯示als患者的腫瘤發(fā)病率與正常人相比并不增加，但一些合并腫瘤的als患者在腫瘤切除之后，als的癥狀和體征可以完全消失，表明二者在病理發(fā)生機制方面有一定聯系，淋巴瘤與als的關系似乎更為密切，盡管淋巴瘤合并單純下運動神經元損害時可能與運動性周圍神經病有關，但國外學者報告61例als合并淋巴瘤，其中半數以上合并上運動神經元體征，而在尸檢病例中，又有半數以上可見皮質脊髓束受累，少數(不到10%)患者免疫抑制治療后als的癥狀可緩解。
12.中樞神經的多系統(tǒng)變性
臨床上典型的als癥狀群可合并癡呆，帕金森癥狀群及小腦體征等，被稱為als疊加綜合征，此時應與多系統(tǒng)萎縮，cjd,alzheimer病，huntington舞蹈病和machado-joseph病等鑒別。
13.其他脊髓病
亞急性聯合變性，人類t淋巴細胞白血病病毒相關性脊髓病(ham),lyme病，梅毒和多發(fā)性硬化有時也可引起類als癥狀群。
14.中毒性周圍神經病
鉛，汞，有機磷和有機氯殺蟲劑等引起的中毒性周圍神經病有時可出現類似于als的臨床表現，應注意鑒別。

對癥治療
對改善患者的生存質量具有重要意義。
物理治療
可延緩肌萎縮的進展，預防關節(jié)攣縮。
吞咽功能障礙時應及時插胃管或行胃造瘺手術，保證營養(yǎng)供應，避免嗆咳導致的吸入性肺炎。
發(fā)生呼吸困難時應行氣管切開，機械通氣。
對勞累性呼吸困難的患者可給間歇性正壓輔助呼吸，此種輔助呼吸器材體積小，操作方便，可隨身攜帶，患者容易接受。
對有痛性痙攣或嚴重痙攣狀態(tài)的患者可給卡馬西平0.1,3次/d或巴氯芬，初始劑量為5mg,3次/d,以后每3天增加5mg,有效劑量范圍為30~75mg,最大劑量可達100~120mg。
延緩病情發(fā)展的藥物
利魯唑：美國神經病學學會指出，具有以下臨床特征的ALS患者服用利魯唑最可能受益：癥狀持續(xù)小于5年；用力肺活量大于預測值的60%；未行氣管切開。常見不良反應為疲乏和惡心，個別患者可出現丙氨酸氨基轉移酶升高，需注意監(jiān)測肝功能；當病程晚期患者已經使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)使用；肝腎功能不全者慎用，妊娠期、哺乳期婦女禁用。
依達拉奉：為自由基清除劑，具有腦保護的作用。常見不良反應為肝功能異常、皮疹等。重度腎功能衰竭及對本品過敏者禁用，高齡、輕中度腎功能損害、肝功能損害及心臟疾病的患者慎用。

1、調整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動和鍛煉，避免勞累。
2、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和緊張。
3、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。
4、避免寒冷刺激，注意保暖。

尚無有效的預防方法，對癥處理，加強臨床醫(yī)療護理，是改善患者生存質量的重要內容。