中青年

常見癥狀：交替性臀部疼痛、炎性腰背痛 、前胸壁疼痛
脊柱關(guān)節(jié)炎的炎癥過程發(fā)生在韌帶附著于骨的起止點(diǎn)位置，這不同于有許多臨床和放射學(xué)證據(jù)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。脊柱關(guān)節(jié)炎最初的炎癥過程的主要靶點(diǎn)出現(xiàn)在起止點(diǎn)、軟骨和較小范圍的滑膜，隨著新骨在纖維瘢痕組織上的形成，炎癥過程有自愈的傾向，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直和中軸與外周關(guān)節(jié)不可逆的骨化 .

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
在強(qiáng)直性脊柱炎早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時(shí)特別需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。
①強(qiáng)直性脊柱炎在男性多發(fā)而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性居多。
②強(qiáng)直性脊柱炎無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。
③強(qiáng)直性脊柱炎為全脊柱自下而上地受累，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。
④外周關(guān)節(jié)炎在強(qiáng)直性脊柱炎為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。
⑤強(qiáng)直性脊柱炎無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
⑥強(qiáng)直性脊柱炎的類風(fēng)濕因子陰性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%~95%.⑦強(qiáng)直性脊柱炎以hla-b27陽性居多，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則與hla-dr4相關(guān) .
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，且有時(shí)發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時(shí)往往需要與強(qiáng)直性脊柱炎引起的外周關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。此時(shí)需綜合兩種疾病的臨床特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。
非特異性腰背痛
此類腰背痛患者在臨床上最為常見，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有強(qiáng)直性脊柱炎的炎性腰背痛特征，進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細(xì)胞沉降率、c反應(yīng)蛋白等相關(guān)化驗(yàn)容易鑒別。
腰椎椎間盤脫出
椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和強(qiáng)直性脊柱炎的主要區(qū)別可通過ct、MRI或椎管造影檢查得到確診 .
髂骨致密性骨炎
多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠骶髂關(guān)節(jié)前后位X線平片或ct,其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于強(qiáng)直性脊柱炎。該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點(diǎn)，且接受nsaids治療時(shí)不如強(qiáng)直性脊柱炎那樣療效明顯。一些女性強(qiáng)直性脊柱炎早期的患者，和本病較難鑒別，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對(duì)于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。

非藥物治療
強(qiáng)直性脊柱炎患者以及有外周關(guān)節(jié)病變的脊柱關(guān)節(jié)炎患者尤其應(yīng)注意康復(fù)鍛煉。要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡相對(duì)較硬的床墊，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位，枕頭不宜過高。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。
一般藥物治療
(1)非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug, nsaids)
nsaids可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無論早期或晚期脊柱關(guān)節(jié)炎患者的癥狀治療都是首選。不應(yīng)把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強(qiáng)直性脊柱炎患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應(yīng)不遲疑地足量、足療程應(yīng)用此類藥物，不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。對(duì)nsaids迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的一個(gè)有用工具。
因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用此類藥物療效最為理想。抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。抗炎藥物通常需要使用2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。

(2)糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)
糖皮質(zhì)激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)帶來較多的不良反應(yīng)。本病伴發(fā)的外周關(guān)節(jié)炎，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過2~3次。對(duì)其他治療不能控制的臀部疼痛，在ct指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀。

(3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)
該藥可改善脊柱關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，并可降低血清iga水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善脊柱關(guān)節(jié)炎患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為2.0~3.0g,分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g,每日3次開始，以后每周遞增0.25 g,或根據(jù)病情，或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補(bǔ)ssz起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥多可恢復(fù)).磺胺過敏者禁用。

(4)甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)
mtx在臨床上被廣泛用于治療脊柱關(guān)節(jié)炎。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及esr和crp水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以7.5mg~15mg,個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時(shí)，可并用1種非甾類抗炎藥。盡管小劑量mtx有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。

(5)沙利度胺(thalidomide)
國內(nèi)黃烽等觀察30例難治性男性強(qiáng)直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)為期一年的開放試驗(yàn)，結(jié)果26例患者完成了試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)多數(shù)患者療效較好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者外周血單個(gè)核細(xì)胞中的tnf-a的轉(zhuǎn)錄水平顯著減少。但本品的不良反應(yīng)相對(duì)偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對(duì)長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導(dǎo)致胎兒呈短肢畸形(海豹胎),因此對(duì)于妊娠期女性以及近期擬生育的患者(包括男性)應(yīng)禁用本藥。初始劑量50 mg/d,每2周遞增50 mg,至150~200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該藥容易引起困倦，適于晚間服用。

(6)來氟米特(leflunomide)
本藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，另外，該藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎其他癥狀，如：虹膜炎、發(fā)熱等亦有較好的改善作用，因此該藥在臨床上主要用于強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d.該藥的最常見副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時(shí)并用護(hù)肝藥物，且用藥初期應(yīng)每2~4周查肝功能，以后每3~6個(gè)月復(fù)查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹(常于用藥較長一段時(shí)間出現(xiàn))、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現(xiàn)。
生物制劑治療
(1)概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物，生物制劑針對(duì)風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，該類藥物的出現(xiàn)使脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個(gè)嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實(shí)踐證實(shí)抗tnf-α類生物制劑對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。

(2)常用的tnf-α抑制劑
a) 依那西普 是將編碼人tnf p75受體可溶性部分的dna與編碼人igg1fc段分子的dna連接后在哺乳動(dòng)物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與tnf-α結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制tnf-α與tnf受體位點(diǎn)的結(jié)合。推薦用法為：50mg,皮下注射，每周1次或25mg,皮下注射，每周2次 ,兩種用法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效相近。國內(nèi)市場(chǎng)上現(xiàn)有益賽普、強(qiáng)克和恩利(enbrel)三種制劑。

b) 阿達(dá)木單抗(修美樂) 是一個(gè)全人源化的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體， 體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)觀察到，該藥與可溶性的tnf結(jié)合進(jìn)而抑制tnf與細(xì)胞表面的tnf受體結(jié)合以達(dá)到其抗tnf作用。推薦用法為皮下注射40mg,每2周1次。

c) 英夫利昔單抗(類克) 是人/鼠嵌合的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體。其治療強(qiáng)直性脊柱炎的推薦用法為：
5 mg/kg,靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。
目前，上述三種制劑均已被美國fda和我國sfda批準(zhǔn)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎。該類藥物有起效快(幾小時(shí)到24小時(shí))、療效好的特點(diǎn)，大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，應(yīng)用一段時(shí)間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動(dòng)障礙得到恢復(fù)。但其長期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類制劑2~3個(gè)月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時(shí)間，同時(shí)并用nsaids和其他改善病情類抗風(fēng)濕藥，很多患者的病情不會(huì)出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。

(3)tnf-α抑制劑的不良反應(yīng)
應(yīng)用該類制劑可降低人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，因此在準(zhǔn)備使用前必須對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括詢問是否有結(jié)核病史、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)(ppd試驗(yàn)),有條件者可進(jìn)行tb-spot檢查。在使用本類藥物治療期間應(yīng)避免和活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸，如果患者出現(xiàn)提示結(jié)核感染的癥狀如持續(xù)性咳嗽、體重下降和發(fā)熱要注意是否有結(jié)核感染。
該類制劑尚可能導(dǎo)致其他一些類型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、使隱性感染患者病情活動(dòng)或活動(dòng)性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對(duì)英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，建議首次使用該藥時(shí)應(yīng)密切觀察。
關(guān)節(jié)鏡治療
通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入病變關(guān)節(jié)，用旋轉(zhuǎn)刨削刀切除滑膜組織并將其吸出，可以有效地緩解脊柱關(guān)節(jié)炎難治性關(guān)節(jié)滑膜炎癥。關(guān)節(jié)鏡操作的微創(chuàng)性顯著減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷，使患者術(shù)后康復(fù)期大大縮短。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)還可用于檢查關(guān)節(jié)軟骨、獲取滑膜組織。
外科治療
對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙者，如行走時(shí)無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能使脊髓受損而導(dǎo)致下肢截癱，因此對(duì)于畸形并不非常嚴(yán)重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進(jìn)行體療康復(fù)鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。對(duì)于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。
心理治療
強(qiáng)直性脊柱炎患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)疲勞、述情障礙等，應(yīng)采用軀體治療和心理治療相結(jié)合的治療方案，必要時(shí)可應(yīng)用抗抑郁類藥物。