無特定人群

有傳染性母嬰傳播

傳統(tǒng)分為以下類型：
1.假性肥大型肌營養(yǎng)不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy)
x性連鎖隱性遺傳，基因位點(diǎn)在xp21,基因的缺陷可導(dǎo)致骨骼肌中其編碼蛋白dystrophin的缺乏，分為duchenne和becker兩型，前者起病年齡早，病情重，進(jìn)展快，dystrophin幾乎缺如；后者起病年齡較遲，病情相對(duì)較良性，dystrophin量減少或有質(zhì)的改變。
(1)duxhenne型(duchenne muscular dystrophy,dmd):是肌營養(yǎng)不良中發(fā)病率最高，病情最為嚴(yán)重的一型，常早年致殘并導(dǎo)致死亡，故稱為“嚴(yán)重型”,幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見，多在3歲之后發(fā)病，可見患兒動(dòng)作笨拙，跑，跳等均不及同齡小孩，因骨盆帶及股四頭肌等無力，致使行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費(fèi)勁；站立時(shí)腰椎過度前凸，步行時(shí)挺腹和骨盆擺動(dòng)呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時(shí)，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱gower征，隨病情發(fā)展累及肩帶及上臂肌時(shí)，則雙臂上舉無力，呈翼狀肩胛，萎縮無力的肌肉呈進(jìn)行性加重，并可波及肋間肌等，假性肌肥大最常見于雙側(cè)腓腸肌，因肌纖維被結(jié)締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅(jiān)硬，假肥大也可見于三角肌，股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失，隨肌萎縮無力之加重及關(guān)節(jié)活動(dòng)的減少，可出現(xiàn)肌腱攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)硬畸形，大約在12歲左右便不能站立和行走，不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，如高r波，q波加深等，部分患兒智力低下，大約在20歲左右，病人多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。
(2)becker型(beker muscular dystrophy,bmd):與dmd相似，區(qū)別要點(diǎn)主要在于病程長，發(fā)展相對(duì)緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”,本型一般在5~20歲發(fā)病，大約在出現(xiàn)癥狀后20余年才不能行走，四肢近端肌肉萎縮無力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象，心肌受損及關(guān)節(jié)攣縮畸形較少見，智力一般正常，大多可存活至40~50歲。
2.emery-dreifuss肌營養(yǎng)不良
是一種少見的良性x連鎖隱性遺傳病，多于2~10歲發(fā)病，初期常表現(xiàn)上肢近端及肩胛帶肌無力，數(shù)年后逐漸累及骨盆帶及下肢遠(yuǎn)端肌群，一般以脛骨前肌和腓骨肌無力和萎縮最為明顯，少數(shù)可伴有面肌輕度無力，本型常在早期出現(xiàn)頸，肘，膝，踝關(guān)節(jié)攣縮，幾乎所有病人均伴有不同程度的心臟損害，可由心臟傳導(dǎo)阻滯而突然致死。
3.面肩肱型肌營養(yǎng)不良(facioscapulohumeral muscular dystrophy,fshd)
為常染色體顯性遺傳病，男女均可罹患，發(fā)病年齡差異很大，一般為5~20歲。
病變主要侵犯面肌，肩胛帶及上臂肌群，面肌受累時(shí)表現(xiàn)面部表情淡漠，閉眼，示齒力弱，不能蹙眉，皺額，鼓氣，吹哨等，由于常合并口輪匝肌的假性肥大，以致上下嘴唇增厚而微噘，同時(shí)病變會(huì)延及雙側(cè)肩胛帶及臂肌群，常為不對(duì)稱性，以致患者雙臂不能上舉，外展不能過頭，出現(xiàn)梳頭，洗臉，穿衣等困難，由于肩胛帶肌無力萎縮，表現(xiàn)明顯的翼狀肩，有的表現(xiàn)游離肩或“衣架樣肩胛”,可見三角肌，腓腸肌假性肥大，心肌受累罕見，晚期才累及骨盆帶肌群，病情進(jìn)展緩慢，一般預(yù)后較好。
4.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb girdle muscular dystrophy,lgmd)
以往由于對(duì)該類病變認(rèn)識(shí)甚少，只是根據(jù)臨床癥狀和遺傳方式來分型的，隨著分子生物學(xué)研究的深入，bushby和beckmann(1995)根據(jù)基因分析的結(jié)果，對(duì)lgmd提出一個(gè)全新的分型命名，他們按遺傳方式將lgmd分為兩型：lgmd1代表常染色顯性遺傳，lgmd2代表常染色體隱性遺傳；并在lgmd1或lgmd2后加字母表示不同的致病基因所導(dǎo)致的相應(yīng)亞型，截止目前，lgmd1分為lgmd1a,1b和1c 3種類型；lgmd2則分lgmd2a,2b,2c,2d,2e,2f,2g和2h,共8種類型，在lgmd中，90%以上為lgmd2.
現(xiàn)將其中較常見的類型簡述如下：
(1)lgmd1a型：基因定位于5q22.3-q31.3,其編碼蛋白為myotilin,多在青壯年期間發(fā)病，初期表現(xiàn)為四肢近端無力，逐漸累及肢體遠(yuǎn)端，后期見有踝關(guān)節(jié)攣縮，病情進(jìn)展緩慢，最終失去行走能力，血清cpk水平升高，emg呈肌源性損害。
(2)lgmd2a:基因定位于15q15.1-p121.1,其編碼蛋白為calpain-3,臨床嚴(yán)重程度不一，大部分表現(xiàn)較輕，發(fā)病年齡4~15歲，主要表現(xiàn)為雙下肢近端無力，呈對(duì)稱性，后累及肩胛帶肌群，多于30歲左右喪失行走能力，有些患者可有腓腸肌假性肥大，但程度較輕，后期可有小腿肌攣縮，脊柱強(qiáng)直，血清cpk水平明顯升高。
(3)lgmd2c (重型兒童常染色體隱性遺傳性肌營養(yǎng)不良，scarmd):基因定位于13q12,編碼蛋白為r-sarcoglycan,病情嚴(yán)重，部分病例有類似dmd的病程，其他多介于dmd和bmd之間，發(fā)病年齡為3~12歲，首先侵犯骨盆帶肌，以后波及胸部，頸部肌，尚伴有心肌受累，一般不影響智力，多有腓腸肌假性肥大，常于10~13歲喪失行走能力，30~40歲出現(xiàn)呼吸衰竭，血清cpk水平明顯升高。
5.眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal muscular dystrophy)
屬常染色體顯性遺傳性肌病，多在40歲左右起病，首先出現(xiàn)對(duì)稱性眼外肌無力和(或)眼瞼下垂，后逐漸表現(xiàn)吞咽，構(gòu)音困難，進(jìn)展十分緩慢，少數(shù)患者以吞咽障礙作為首發(fā)癥狀，尚有些患者伴有輕度的面肌，咬肌，顳肌以及肢帶肌等的無力和萎縮。
6.遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良(distal muscular dystrophy)
目前已將該型肌營養(yǎng)不良至少分為4個(gè)亞型，即常染色體顯性遺傳Ⅰ型，Ⅱ型及常染色體隱性遺傳Ⅰ型，Ⅱ型，前者多出現(xiàn)在歐洲，而日本報(bào)道的病例多為常染色體隱性遺傳Ⅰ型和Ⅱ型，該類肌病的共同特點(diǎn)是：肌無力主要表現(xiàn)在四肢的遠(yuǎn)端，以伸肌的無力和萎縮最明顯；無感覺障礙及自主神經(jīng)損害的表現(xiàn)；肌電圖為肌源性損害，其中有些類型的病理學(xué)檢查與遺傳性包涵體肌病相似。
7.強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良(myotonic dystrophy)
本病為常染色體隱性遺傳，致病基因定位于19q13.3,編碼蛋白為強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶(myotonic dystrophy protein kinase,mdrk)或稱dm-kinase(dmk),正常健康人的dmk有5~37個(gè)cag核苷酸重復(fù)序列，而強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者該基因cag重復(fù)可達(dá)50~300個(gè)，此類由于三核苷酸串重復(fù)導(dǎo)致的疾病統(tǒng)稱為三核苷酸重復(fù)疾病(triplet repeat diseases),本病的病理特點(diǎn)與其他類型的肌營養(yǎng)不良不同，肌纖維壞死和再生少見，而主要改變?yōu)榧±w維周邊大量的肌漿塊形成，內(nèi)核肌纖維明顯增多，縱切面可見核鏈形成，此外還可有選擇性Ⅰ型纖維萎縮，因此現(xiàn)在有一種觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)直型肌營養(yǎng)不良在分類上不屬于肌營養(yǎng)不良，而屬強(qiáng)直性肌病的范疇。
本病又稱營養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直(dystrophia myotonica),臨床分為成人型，先天型和輕癥型三種類型，發(fā)病年齡和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，發(fā)病越早，臨床癥狀越重，頭面諸肌，頸肌和四肢遠(yuǎn)端肌肉受累較重，表現(xiàn)為雙瞼下垂，咬肌和頰肌萎縮形成特有的“斧型臉”;胸鎖乳突肌萎縮無力致使頸部彎曲，過度前傾，形成“天鵝頸”,早期即可有脛骨前肌無力，萎縮和足下垂，咽喉肌受累可導(dǎo)致鼻音，語音單調(diào)，聲音低鈍，食管上部骨骼肌受累可引起食管擴(kuò)張，隨病情進(jìn)展，近端肌群和骨骼肌也受累，腱反射低下或消失，肌強(qiáng)直表現(xiàn)為輕輕叩擊或電刺激后，肌肉出現(xiàn)自發(fā)性長時(shí)間收縮，大魚際肌，舌肌和眼輪匝肌容易誘發(fā)，強(qiáng)直癥狀可先于肌肉無力多年出現(xiàn)，有些患者早期可能被誤診為先天性肌強(qiáng)直，先天型和嬰兒期發(fā)病的強(qiáng)直型肌營養(yǎng)不良，早期較長的一段時(shí)間內(nèi)可無肌強(qiáng)直癥狀，有些甚至在20~30歲以后才出現(xiàn)，本病多在15~20歲喪失行走能力，多數(shù)患者不能存活到正常壽命。
強(qiáng)直型肌營養(yǎng)不良為多系統(tǒng)損害疾病，除肌萎縮，肌無力和肌強(qiáng)直外，還有內(nèi)分泌系統(tǒng)損害如陽痿，脫發(fā)，睪丸萎縮，乳房腫大和卵巢功能下降；心臟損害如心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯；神經(jīng)精神損害如精神發(fā)育遲滯，遺忘，多疑；眼部損害如晶體渾濁和白內(nèi)障(見于90%的患者),有些患者還可以伴有運(yùn)動(dòng)感覺性周圍神經(jīng)病。

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的診斷：
1.血清酶測(cè)定(1)血清肌酸磷酸激酶(cpk):cpk增高是診斷本病重要而敏感的指標(biāo)，可在出生后或出現(xiàn)臨床癥狀之前已有增高，當(dāng)病程遷延時(shí)活力逐漸下降。亦可用于檢查基因攜帶者，陽性率為60%一80%.異常顯著增高(正常值的20~100倍)見于假肥大型、遠(yuǎn)端型miyoshi亞型和lgmd2c、2d、2e、2f.其他類型輕到中度升高。dmd和lgmd2晚期，因嚴(yán)重肌萎縮則血清ck明顯下降。眼咽型血清ck正常。
(2)血清肌紅蛋白(m b):在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。
(3)血清丙酮酸酶(pk):也很敏感，20歲以下正常男女血清pk值為1 19.00 u/dl,20歲以上男性為84.30μ/dl,女性為77.50 μ/dl.以上三項(xiàng)血清酶中cpk,pk的陽性率高于mb,三項(xiàng)綜合檢出率為70%左右。其他酶：如醛縮酶(ald),乳酸脫氫酶(ldh),谷草轉(zhuǎn)氨酶(got),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(gpt)等，也可增高，但均非肌病的特異改變，亦不敏感。
2.尿檢查尿肌酸排出增多，肌酐減少。
3.肌電圖肌電圖不僅能為肌病提供佐證，引導(dǎo)合適的活檢部位，有時(shí)可區(qū)別不同類型的肌營養(yǎng)不良。沈定國曾檢查80例dmd股四頭肌emg,93%運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短，多相電位增加，64%有纖顫或正相電位，7%有肌強(qiáng)直活動(dòng)；重收縮時(shí)96%出現(xiàn)病理干擾相。檢查53例肢帶型，37.5%有正相電位，62.6%有多相電位；重收縮時(shí)77.7%出現(xiàn)病理干擾相。眼肌型、遠(yuǎn)端型例數(shù)少，均示典型的肌原性損害。先天性肌病emg無特征性改變。bethlem指出becker型的emg除短程低伏動(dòng)作電位外，還可見自發(fā)纖顫，正性失神經(jīng)電位及高幅多相動(dòng)作電位。我們?cè)趪鴥?nèi)首次研究l7例肌營養(yǎng)不良的單纖維肌電圖(sfemg)和巨肌電圖(memg),前者的“jitter”值以平均相似差值(mcd)計(jì)，本病患者的mcd值異常增寬或減小，復(fù)合波形比例增加，而mcd值異常減少可能是本病的特征性表現(xiàn)。dmd患者的memg表現(xiàn)主要是運(yùn)動(dòng)單位波幅和區(qū)域略有提高，肌纖維大小多變、纖維和脂肪組織增生。
4.肌活檢肌組織活檢常規(guī)染色法不能區(qū)分備類型的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。免疫組織化學(xué)法檢測(cè)肌細(xì)胞中特定蛋白可對(duì)各種類型肌營養(yǎng)不良進(jìn)行鑒別。如抗肌萎縮蛋白抗體檢測(cè)dmd和bmd ;用γ一肌聚糖蛋白抗體檢測(cè)lgmd2c.5.心電圖假肥大型肌營養(yǎng)不良常伴心肌損害等而有相應(yīng)異常表現(xiàn)。
6.ct和MRI檢查CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變肌肉呈密度減低影。ct可發(fā)現(xiàn)骨骼肌受損范圍。MRI可見變性肌肉呈不同程度的“蟲蝕現(xiàn)象”.7.基因檢查采用pcr、印跡雜交、dna測(cè)序法可以發(fā)現(xiàn)基因突變進(jìn)行基因診斷。如用多重pcr法檢測(cè)dmd型基因外顯子的缺失，印跡雜交法可進(jìn)行fshd基因診斷，dna測(cè)序可明確lgmd基因的突變堿基。鑒別診斷如下：
1.少年近端型脊髓性肌萎縮為常染色體顯性和隱性遺傳。青少年起病，主要表現(xiàn)四肢近端對(duì)稱性肌萎縮，有肌束震顫-肌電圖為神經(jīng)源性損害，肌肉病理可見群組性萎縮，符合失神經(jīng)支配，基因檢測(cè)顯示染色體5qil—13的smn基因缺失、突變或移碼等異常。
2.慢性多發(fā)性肌炎無遺傳史，病情進(jìn)展較急性多發(fā)性肌炎緩慢。血清ck水平正?；蜉p度升高，肌肉病理符合肌炎改變，皮質(zhì)類固醇療效較好。
3.肌?、購?qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥無假肥大，肌強(qiáng)直多只限于舌肌、手肌和前臂，叩擊可就地出現(xiàn)凹陷，片刻消失；用力握拳不能立即放松。
②良性先天性肌張力不全無肌萎縮，cpk等酶不升高，易與先天型或進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的嬰兒期鑒別。
③重癥肌無力特征是易疲勞，眼肌多發(fā)，故應(yīng)與眼肌型、眼咽肌型，跟咽胃腸肌型鑒別。它一般無肌萎縮，對(duì)艾畝酚(tensilon)、新斯的明試驗(yàn)都極敏惑，肌注后癥狀迅即消失。
④多發(fā)性肌炎分布廣，輕癥遷延者有時(shí)可與肢帶型混淆，但有肌痛、低熱、血沉快，而無家族史。
4.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?、賸雰盒图辜∥s癥發(fā)病一般較dmd更早，遠(yuǎn)端萎縮明顯，可見肌束震顫。
②進(jìn)行性脊肌萎縮癥有自發(fā)的纖顫和束顫，血清cpk不高，可與肢帶型肌營養(yǎng)不良鑒別。
③肌萎縮性側(cè)索硬化癥早期須與遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良鑒別，仔細(xì)端詳不難發(fā)現(xiàn)纖顫、束顫，細(xì)心檢查終可體會(huì)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射等上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征。
5.肌萎縮側(cè)索硬化癥因手足小肌肉萎縮、無力應(yīng)與遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良相鑒別。本病除肌肉萎縮、無力外，還有肌跳、肌張力高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。

根據(jù)臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清酶，肌電圖和肌活檢的陽性發(fā)現(xiàn)，?？纱_診。
診斷要點(diǎn)
1.常有家族史。
2.病肌先累及四肢近端肌群，兩側(cè)對(duì)稱有假性肥大，下肢無力，步態(tài)搖擺，gower's 征陽性；上肢舉臂困難。
3.皮膚知覺正常，腱反射及淺反射無亢進(jìn)，無肌顫動(dòng)。
4.血cpk 顯著增高是最敏感指標(biāo)，有助于早期診斷；alt、ast、ldh 可有升高。

5.肌電圖符合肌厚性損害；肌活檢可見纖維變性；dystrophin 含量測(cè)定和pcr技術(shù)有助于診斷。
鑒別診斷
主要需與脊肌萎縮癥，慢性多發(fā)性肌炎和線粒體肌病等進(jìn)行鑒別，除臨床病史和表現(xiàn)外，血清酶測(cè)定，肌電圖和肌活檢的結(jié)果在協(xié)助鑒別診斷上有重要價(jià)值。
1.少年型脊肌萎縮癥(kugelberg-welander病)
一般為幼年期至青春起病，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無力和萎縮，故易與dmd/bmd相混淆，但本病男女均可罹患，多伴有肌束震顫，根據(jù)血清酶測(cè)定，肌電圖及肌肉病理檢查等特點(diǎn)，一般鑒別并不困難。
2.多發(fā)性肌炎
須與肢帶型肌營養(yǎng)不良區(qū)別，多發(fā)性肌炎一般進(jìn)展較快，肌無力的程度比肌萎縮明顯，常有肌痛，無家族遺傳史，且應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療往往效果較好，通過肌肉活檢可以明確鑒別。
3.重癥肌無力
一般根據(jù)肌肉力弱呈波動(dòng)性和易疲勞性，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物效應(yīng)良好以及肌電圖低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)遞減現(xiàn)象等特點(diǎn)，作為與眼咽型肌營養(yǎng)不良進(jìn)行鑒別。

本病目前尚無特效的治療方法。只能采取對(duì)癥療法及一般支持療法，包括應(yīng)用維生素E、肌苷、加蘭他敏、三磷腺苷、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，進(jìn)行各關(guān)節(jié)充分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴(yán)重的肌無力、肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。
積極預(yù)防和治療呼吸道感染，對(duì)延長患者的存活時(shí)間是有價(jià)值的。國外報(bào)道采用皮質(zhì)類固醇作為dmd的治療，對(duì)改善患者的肌力和運(yùn)動(dòng)功能，延緩病程的進(jìn)展有一定作用。但長期應(yīng)用這類藥物副作用較大，且其遠(yuǎn)期療效如何。還需作進(jìn)一步觀察。
有關(guān)dmd的基因治療，目前還限于動(dòng)物試驗(yàn)階段。由于dys基因是迄今人類發(fā)現(xiàn)的最大基因之一，介導(dǎo)全長14kbcdna進(jìn)入肌肉細(xì)胞尚難以實(shí)施。以往采用的病毒或非病毒轉(zhuǎn)基因系統(tǒng)，都存在著轉(zhuǎn)移效率低以及其他問題。新近匹茲堡大學(xué)的研究人員構(gòu)建出一種小于4.2kb微型dys基因，可裝載入腺病毒相關(guān)病毒載體，導(dǎo)入mdx鼠肌細(xì)胞，該轉(zhuǎn)移系統(tǒng)可長期維持具有治療意義的dys蛋白表達(dá)，這是dmd基因治療方面最為引人注目的進(jìn)展。干細(xì)胞是一種能分化為多種組織細(xì)胞的始祖細(xì)胞，有報(bào)道靜脈注射正常造血干細(xì)胞，可使mdx大鼠造血功能重建，并部分恢復(fù)受累肌細(xì)胞dys的表達(dá)，因而干細(xì)胞移植在近年來也成為dmd治療研究的又一熱點(diǎn)。

①、保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。

預(yù)防本病的惟一有效手段是遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)，特別對(duì)dmd/bmd,可采用生化方法，如血清cpk,mb檢測(cè)，有助于判定致病基因攜帶者，分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，如cdna探針檢測(cè)，pcr擴(kuò)增，dys印跡及免疫熒光檢查等，大大提高了dmd/bmd致病基因攜帶者的檢出率，并可用于產(chǎn)前基因診斷，這對(duì)控制本病的發(fā)生具有極重要的意義。