無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2.疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會(huì)陰部腫脹。3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減小（壓縮型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分離擠壓試驗(yàn)、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽(yáng)性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。并發(fā)癥1.出血性休克骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因?yàn)殚_放傷口、血?dú)庑?/a>、腹腔內(nèi)出血、長(zhǎng)骨骨折等。2.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ?a class="s-link" href="/pc/disease/319355/">休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。3.尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見。患者可出現(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。4.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。5.神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

對(duì)于大多數(shù)骨盆骨折來(lái)說(shuō)，通過(guò)正位X線片就可以判斷骨折的損傷機(jī)制，決定最初的急救方案，其他的影像學(xué)檢查則有助于骨折分類及指導(dǎo)最終的治療方式。
1.X線檢查
(1)骨盆正位片常規(guī)、必須的基本檢查，90％的骨盆骨折可經(jīng)正位片檢查發(fā)現(xiàn)；
(2)骨盆入口位片拍攝時(shí)球管向頭端傾斜40°,可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆前后及旋轉(zhuǎn)移位、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離等
(3)骨盆出口位片拍攝時(shí)球管向尾端傾斜40°,可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位
2.CT檢查
ct是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。一旦患者的病情平穩(wěn)，應(yīng)盡早行CT檢查。對(duì)于骨盆后方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷，CT檢查更為準(zhǔn)確，伴有髖臼骨折時(shí)也應(yīng)行CT檢查，ct三維重建可以更真實(shí)的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對(duì)于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價(jià)值。ct還可以同時(shí)顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。
3.血管造影
用于診斷和治療大血管出血，可以通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過(guò)栓塞血管來(lái)控制出血。

病理性骨盆骨折如何診斷？
病理性骨盆骨折往往有原發(fā)性疾病，如結(jié)核病、肺癌、肝癌等，轉(zhuǎn)移至骨盆造成骨盆骨折。診斷需先找到原發(fā)病灶，再行骨盆 X 線等影像學(xué)檢查，即可診斷。
病理性骨盆骨折需要做哪些檢查？
應(yīng)根據(jù)不同的原發(fā)疾病選擇合適的檢查，如肝癌轉(zhuǎn)移至骨盆造成的病理性骨盆骨折，需行腹部 CT 掃描，骨盆平片（X 線檢查），必要時(shí)還需做胸部 CT 及骨盆 CT 及三維重建，以便評(píng)估骨盆的破壞情況。
外傷造成的骨盆骨折常規(guī)做哪些檢查？

骨盆 X 線為首選的檢查手段，必要時(shí)給予 CT 及骨盆三維 CT（待病情穩(wěn)定后）評(píng)估骨盆損傷情況；

合并有胸部、頭部損傷，相應(yīng)部位的 CT 檢查是必要的，

合并有腹部損傷需進(jìn)行腹部CT和B超檢查；

此外，血常規(guī)檢查可以監(jiān)測(cè)患者的失血情況（需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)即多次抽血監(jiān)測(cè)），盡可能地避免失血性休克的發(fā)生。

外傷性骨盆骨折體格檢查及輔助檢查時(shí)需要注意是什么？
外傷性骨盆骨折體格檢查及輔助檢查要求時(shí)間短，搬動(dòng)少，以便及時(shí)確診，及時(shí)治療。
醫(yī)生常常做骨盆擠壓與分離試驗(yàn)，此試驗(yàn)大部分情況下僅作一次，并且如果高度懷疑有骨盆骨折，建議及時(shí)通過(guò) X 線確診，可暫時(shí)不做此項(xiàng)檢查，因?yàn)橛昧Π磯嚎稍斐晒钦墼俅我莆?，可能引起大出血。此外建議多人平抬患者，減少骨盆的活動(dòng)及脊柱屈曲，防止出現(xiàn)二次損傷。如時(shí)間緊急，可直接行頭、胸、腹部及盆腔 CT 檢查，全面評(píng)估損傷情況。

1.急救主要是對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。骨盆骨折常合并多發(fā)傷的占33％～72.7％，休克的發(fā)生率高達(dá)30％～60％。嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為25％～39％，都是由直接或間接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對(duì)骨盆骨折進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。一旦確定休克骨盆骨折出血所導(dǎo)致，就應(yīng)根據(jù)骨盆骨折的搶救流程來(lái)進(jìn)行救治。早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義，有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)，如果缺乏固定器械，簡(jiǎn)單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用，如仍不能維持血壓，則應(yīng)采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動(dòng)脈栓塞。2.手術(shù)治療（1）手術(shù)時(shí)機(jī) 最好在傷后7天以內(nèi)進(jìn)行，最晚不超過(guò)14天，否則復(fù)位難度將大大增加，畸形愈合及不愈合的發(fā)生率也明顯增高（2）根據(jù)骨折分類選擇治療方式 AO分類中的A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息4～6周，早期下地行走鍛煉；B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定；C型骨折為后環(huán)或前后聯(lián)合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯(lián)合固定。（3）手術(shù)指征 ①閉合復(fù)位失敗；②外固定術(shù)后殘存移位；③恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm或恥骨聯(lián)合交鎖；④垂直不穩(wěn)定骨折；⑤合并髖臼骨折；⑥骨盆嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙；⑦骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位＞1cm，或恥骨移位合并骨盆后方不穩(wěn)，患肢短縮＞1.5cm；⑧無(wú)會(huì)陰污染的開放性后方損傷。⑨恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷，⑩開放骨折。（4）手術(shù)方式 1）前方固定 用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，手術(shù)指征為：a、恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm；b、恥骨聯(lián)合交鎖；c、恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷；d、開放恥骨支骨折；e、合并骨盆后方不穩(wěn)。主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。2）后方固定 用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。手術(shù)指征為：a.垂直不穩(wěn)定骨折；b.骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位＞1cm；c.無(wú)會(huì)陰污染的開放性后方損傷；d.合并髖臼骨折。主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定（5）手術(shù)入路及固定方式1）外固定架 前方固定。外固定架多數(shù)情況下是用于不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時(shí)固定，或與其他固定方式聯(lián)合應(yīng)用固定嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折，不作為常規(guī)的最終固定選擇。常用的固定方法是雙釘法，即在兩側(cè)髂脊各打入兩枚螺紋釘；當(dāng)病情危急時(shí)也可各打入一枚螺紋釘，如考慮長(zhǎng)期固定可選擇在髂前下棘上方（髖臼上緣）打入螺紋釘。置釘前可先用床單等類似物兜緊骨盆。手術(shù)要點(diǎn)： ①髂前上脊后方2cm小切口；②沿髂骨翼方向由前向后鉆孔，僅鉆透外側(cè)皮質(zhì)；③置入第一枚5mm螺紋釘；④置入第二枚螺紋釘，位于第一枚后方2～3cm；⑤重復(fù)1～4步在對(duì)側(cè)髂脊置入螺紋釘；⑥用短桿連接螺紋釘；⑦用長(zhǎng)桿連接短桿；⑧調(diào)整外固定架復(fù)位骨折。髖臼上緣置釘應(yīng)向后并指向骶髂關(guān)節(jié)方向，應(yīng)在透視下操作以免打入髖臼。2）C形鉗（C-clamp） 后方固定。直接對(duì)骶髂關(guān)節(jié)加壓，用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時(shí)固定，操作簡(jiǎn)便，可在急診室進(jìn)行。骨折有移位應(yīng)在牽引及下肢內(nèi)旋狀態(tài)下放置固定架。手術(shù)要點(diǎn)：a.進(jìn)釘點(diǎn)位于髂前上棘垂線與股骨干縱軸線交點(diǎn)；b.錘擊固定釘使之進(jìn)入髂骨；c.用扳手緊固固定釘并加壓。3）恥骨重建鋼板 用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折。手術(shù)步驟及要點(diǎn)：體表解剖標(biāo)志為臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合，切口位于髂前上棘上方兩橫指，可延長(zhǎng)至髂脊，固定合并的髂骨翼骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離。顯露腹外斜肌和腹直肌筋膜，向上下銳性分離腹外斜肌和腹直肌筋膜表面脂肪組織，顯露腹白線。一側(cè)腹直肌從恥骨聯(lián)合撕脫較常見，有時(shí)可見腹直肌筋膜撕裂。頓性分離腹直肌，保護(hù)頭端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱頸。用電刀在指尖上分離腹直肌，分離腹直肌后用壓腸板保護(hù)膀胱用Hohmann拉鉤將腹直肌牽向外側(cè)，電刀清理恥骨上支的軟組織以便放置鋼板。內(nèi)旋雙下肢可部分復(fù)位分離的恥骨聯(lián)合。放置點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合，復(fù)位鉗置于腹直肌的表面，選用5孔重建鋼板，在鋼板兩頭做預(yù)彎，鋼板也要做側(cè)方預(yù)彎以適合恥骨的弧度。中間兩枚螺釘置于恥骨聯(lián)合體部，外側(cè)螺釘置于恥骨支，偏心放置最靠近恥骨聯(lián)合的螺釘以便加壓，第一枚螺釘不擰緊，同樣放置對(duì)側(cè)第二枚螺釘兩枚螺釘同時(shí)擰緊進(jìn)行加壓擰緊所有螺釘，達(dá)到解剖復(fù)位。一般情況下一塊鋼板即可，如需用雙鋼板增強(qiáng)穩(wěn)定性則一塊置于恥骨聯(lián)合頂部一塊置于前方。置負(fù)壓引流于恥骨聯(lián)合后方，僅縫合腹直肌腱膜邊緣而不是腹直肌全層，以免造成腹直肌部分壞死連續(xù)縫合腹直肌筋膜，負(fù)壓引流從腹直肌中引出。4）骶前鋼板固定 適應(yīng)證為骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼骨折。優(yōu)點(diǎn)：顯露簡(jiǎn)單，直視骶髂關(guān)節(jié)，易于麻醉監(jiān)護(hù)，可延長(zhǎng)切口固定合并的恥骨聯(lián)合分離及髖臼前柱骨折，缺點(diǎn)是不能用于骶骨骨折，有時(shí)復(fù)位困難。手術(shù)步驟及要點(diǎn)：①沿髂脊做前外側(cè)切口；②顯露骶髂關(guān)節(jié)時(shí)注意避免損傷位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1～1.5cmd的L5神經(jīng)根；③用手法擠壓骨盆或用螺紋釘把持髂骨并行牽引復(fù)位，復(fù)位困難時(shí)可用復(fù)位鉗幫助復(fù)位；④注意骶骨側(cè)鋼板只容許有一孔，否則容易損傷L5神經(jīng)根；⑤選用兩塊3孔4.5mm加壓鋼板，呈90度夾角放置于髂脊及骨盆緣皮質(zhì)較厚處；⑥直視下平行骶髂關(guān)節(jié)打入骶骨側(cè)螺釘。5）骶骨后方固定 適應(yīng)證為骶骨壓縮骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折脫位等。優(yōu)點(diǎn)為顯露直接，可同時(shí)對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行減壓，但該入路皮膚壞死、傷口感染、神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。手術(shù)步驟及要點(diǎn)：①俯臥位，髂后上棘外側(cè)或內(nèi)側(cè)縱切口；②將臀大肌從髂后脊的起點(diǎn)剝離；③顯露髂骨翼及臀中??；④臀肌血管及神經(jīng)出坐骨大切跡，顯露時(shí)謹(jǐn)防損傷；⑤雙側(cè)骶骨骨折或嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定骨折可選用骶骨鋼板固定，螺釘可以直接固定在骨質(zhì)堅(jiān)固的髂后脊上，也可選用骶骨螺栓，但固定強(qiáng)度稍差。6）經(jīng)皮骶骨螺釘固定（6）術(shù)后處理 ①預(yù)防下肢深靜脈血栓 骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35％～50％，PE發(fā)生率為2％～10％，如患者無(wú)明顯的出血傾向，可給予低分子肝素皮下注射，否則可用彈力襪、下肢血運(yùn)儀防止血栓發(fā)生。②預(yù)防傷口感染 常規(guī)應(yīng)用靜脈廣譜抗生素，使用48～72小時(shí)。骶后切開固定的傷口較易發(fā)生感染及皮膚壞死，應(yīng)注意觀察。③術(shù)后拍片 常規(guī)正位、入口位及出口位X線平片，骶骨釘固定則需要行CT檢查以了解螺釘是否進(jìn)入骶管。④功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)盡早開始肺部通氣和換氣的功能訓(xùn)練及患肢不負(fù)重的功能鍛煉。⑤負(fù)重鍛煉 健側(cè)肢體3天后開始負(fù)重鍛煉；B型骨折術(shù)后6周開始部分負(fù)重，C型骨折術(shù)后8～10周開始部分負(fù)重，完全負(fù)重一般在術(shù)后12周以后。雙側(cè)骨盆不穩(wěn)定損傷患者術(shù)后12周損傷較輕的一側(cè)開始部分負(fù)重。⑥內(nèi)固定拆除 恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)的內(nèi)固定可于6～12個(gè)月拆除，但不是必須。其他部位內(nèi)固定一般不需拆除。⑦復(fù)查 術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、十二個(gè)月復(fù)查，了解骨折愈合情況及功能恢復(fù)情況。（7）手術(shù)并發(fā)癥 ①術(shù)后感染 發(fā)生率在0％～25％。剪切外力作用在皮膚上導(dǎo)致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫，使術(shù)后感染率明顯增加，骶后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)也可增加感染的危險(xiǎn)因素。②深靜脈血栓 盆腔靜脈的損傷及制動(dòng)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為35％～50％?？砂l(fā)生在骨盆或下肢，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發(fā)生率為2％～10％；其死率為0.5％～2％。③神經(jīng)損傷 骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)的骶神經(jīng)受牽拉和骶骨骨折時(shí)嵌壓損傷所致。也可能是手法復(fù)位、手術(shù)顯露、內(nèi)固定物等醫(yī)源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經(jīng)損傷造成的發(fā)生率為10％～15％。④畸形愈合 早期治療不當(dāng)造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長(zhǎng)和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm需要手術(shù)治療。⑤不愈合 發(fā)生率3％左右，多發(fā)生在35歲以下的年輕患者，需要重新固定并植骨。

日常護(hù)理
1、 密切觀察生命體征及腹部情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
2 、盡量少搬動(dòng)病人，必須搬動(dòng)時(shí)，需將病人放置于平板擔(dān)架上移動(dòng)，以免增加出血。
3、 迅速建立靜脈通道，進(jìn)行止血、輸血等處理，防治休克。
4 、對(duì)合并有內(nèi)臟損傷的病人，在擴(kuò)容的同時(shí)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。

如何預(yù)防骨盆骨折？

外傷性骨盆骨折預(yù)防：在日常生活中，注意生活安全，按照安全規(guī)章辦事，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交通事故及工傷的發(fā)生；

病理性骨盆骨折預(yù)防：建議每年進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療原發(fā)疾病，