無特定的人群

無傳染性

CHF 的主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是心臟排血量低導(dǎo)致的灌注不足。
CHF 常見的癥狀有哪些？
CHF 主要導(dǎo)致呼吸困難等癥狀。常見癥狀包括：

呼吸困難：CHF的主要癥狀，不同程度的呼吸困難包括：

勞力性呼吸困難，即在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難；
端坐呼吸：平臥時(shí)呼吸困難，需要坐起；
肺水腫：是慢性心衰急性加重時(shí)的嚴(yán)重狀態(tài)。


咳嗽、咳痰：嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)發(fā)作，可能咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展為肺水腫。
體力下降，虛弱，嚴(yán)重者可有心源性休克等，表現(xiàn)為口唇或指端青紫（發(fā)紺）、心率加快、血壓降低等。

CHF 可能會(huì)引起哪些并發(fā)癥？
長(zhǎng)期臥床可出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等。

1.心電圖
?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病。
2.X線檢查
可見肺淤血及肺水腫。
3.超聲心動(dòng)圖
可了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。
4.動(dòng)脈血?dú)夥治?br/>監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查
包括血常規(guī)及血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功、腎功、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。
6.心衰標(biāo)志物
臨床上診斷心衰的公認(rèn)的、客觀指標(biāo)是B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。

懷疑充血性心力衰竭，需要做哪些檢查確診？
對(duì)于充血性心力衰竭的診斷，除了癥狀作為參考之外（因?yàn)樾乃ケ憩F(xiàn)不具有特異性，需要排除其他原因引起的），主要是靠輔助檢查幫助診斷。


臨床最重要、最常用、最方便的檢查是心臟彩超，心臟彩超可以明確心臟的大小結(jié)構(gòu)和功能，比如是否肥厚、心臟收縮功能是否異常等，一般心臟超聲就能明確是否存在充血性心力衰竭，還能定量分析心臟結(jié)構(gòu)和功能各指標(biāo)。


其他檢查：


心電檢查，心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖最常用，可以提供既往心臟病史的信息，是否有明確的心電異常，是否伴發(fā)心律失常等。


血化驗(yàn)檢查：血漿利鈉肽、肝腎功、電解質(zhì)等，可以進(jìn)行綜合評(píng)估；


心臟磁共振檢查，不僅能準(zhǔn)測(cè)測(cè)量心肌功能，還能評(píng)估心肌的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有條件的醫(yī)院可以做，對(duì)于病因的明確有幫助；


胸部 X 線檢查，可以直觀地看是否心臟擴(kuò)大，同時(shí)也可以評(píng)估是否伴發(fā)肺部異常，比如肺淤血、肺水腫情況；


冠狀動(dòng)脈造影，可以排除冠心病可能，有利于鑒別缺血性和非缺血性心肌??；


心肌活檢：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷。


如何判斷充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度？
充血性心力衰竭病人按心功能分級(jí)情況大體可反映病情的嚴(yán)重程度,對(duì)治療措施的選擇、預(yù)后的判斷等有較實(shí)用的價(jià)值。目前最常用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)( NYHA )提出的分級(jí)方案，主要根據(jù)病人自覺活動(dòng)能力劃分。


Ⅰ 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。即心功能代償期。


Ⅱ 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱 Ⅰ 度或輕度心衰。


Ⅲ 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，比日常活動(dòng)輕的體力活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱 Ⅱ 度或中度心衰。


Ⅳ 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱 Ⅲ 度或重度心衰。


根據(jù)上述分級(jí)，可以看出，心功能級(jí)別越高，心衰程度越重。
充血性心力衰竭容易和哪些疾病混淆？怎么區(qū)分？


充血性心力衰竭，一般根據(jù)表現(xiàn)及輔助檢查，尤其是心臟超聲，都可以明確診斷，主要是評(píng)估引起充血性心力衰竭的可能原因，比如冠心病、肺心病等。所以說，對(duì)于充血性心力衰竭的診斷，需要排除其他因素引起的類似表現(xiàn)，比如呼吸困難，需要排除哮喘、重癥肺炎等肺部疾病引起的呼吸困難，一般這類患者存在基礎(chǔ)的肺部疾病，結(jié)合胸片和心臟超聲可以鑒別；比如水腫，需要排除肝病、腎病等引起，一般通過檢查肝腎功及既往病史可以明確。


一般說來，如果非醫(yī)務(wù)人員自己評(píng)估的話，是很難區(qū)分具體病因的，所以說，出現(xiàn)不舒服，盡快去醫(yī)院檢查評(píng)估是最重要的。

CHF 的治療目標(biāo)是緩解心衰癥狀，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，降低死亡率。治療原則包括病因治療，去除誘因，調(diào)整代償機(jī)制，延緩心室重構(gòu)以及對(duì)癥治療等。
一般治療

病因治療。例如，對(duì)缺血性心臟病患者考慮手術(shù)恢復(fù)心肌血供，對(duì)瓣膜病患者考慮瓣膜置換手術(shù)，對(duì)房顫患者考慮消融治療，控制高血壓、糖尿病等。
去除誘因。治療感染、電解質(zhì)紊亂等。
改善生活方式。戒煙、戒酒，低鹽、低脂飲食，控制體重，避免緊張、應(yīng)激等。
避免應(yīng)用某些可引起心律失常或有心臟毒性的藥物。
有些患者可考慮吸氧治療。

容量評(píng)估
CHF 的特征是容量負(fù)荷過重?？刂埔后w潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。CHF 容量管理的目標(biāo)是長(zhǎng)期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，因此治療前后及過程中需要進(jìn)行容量評(píng)估。
容量狀態(tài)評(píng)估

呼吸困難、水腫、腹脹提示容量超負(fù)荷，檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大等表現(xiàn)也有提示作用；
皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。

此外，通過胸部?X 線片、血尿素氮/血肌酐比值、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) BNP 水平、超聲評(píng)估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降等檢查也可以評(píng)估容量狀態(tài)，有時(shí)還需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，測(cè)定中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管檢查等。
血容量組分分析
有些慢性心衰患者不僅血漿容量增加，紅細(xì)胞量也增多，過度利尿會(huì)加重紅細(xì)胞淤滯，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，要進(jìn)行血容量組分分析。
容量管理的措施
醫(yī)生會(huì)教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體重、尿量監(jiān)測(cè)可直接反映病情變化，識(shí)別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。
藥物治療

利尿劑：利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑，并長(zhǎng)期維持。有體液潴留者一般要早期應(yīng)用利尿劑。常用的藥物包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑。螺內(nèi)酯也有利尿作用，與其他類型的利尿劑聯(lián)用可降低出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。
正性肌力藥：地高辛等洋地黃類藥物能改善癥狀、生活質(zhì)量，對(duì)死亡率無影響。多巴胺/多巴酚丁胺是常用的靜脈 β 受體激動(dòng)劑，可改善血流動(dòng)力學(xué)異常，提高運(yùn)動(dòng)耐量。米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑也有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管等作用。
ACEI/ARB：除改善心衰癥狀外，還能抑制心室重構(gòu)，防止心臟擴(kuò)大，降低死亡率，改善遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，是心衰治療的基石。與 ACEI 相比，ARB 的不良反應(yīng)更少。妊娠女性、腎動(dòng)脈狹窄患者等應(yīng)避免使用此類藥物。
β 受體阻滯劑：可改善癥狀，降低死亡率，降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。病情穩(wěn)定的 CHF 患者應(yīng)盡早使用。支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩和心衰急性期患者等，應(yīng)避免使用此類藥物。

非藥物治療

心臟再同步化治療（CRT）：用于糾正心衰患者的心臟跳動(dòng)不同步，以改善心衰。
植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：用于部分心衰患者預(yù)防心臟性猝死。
心臟移植：其他治療無效時(shí)可考慮。

疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
早期控制危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防心衰發(fā)生；積極治療原發(fā)病，可以延緩心衰進(jìn)展。ACEI 治療 CHF 可降低 24% 的死亡風(fēng)險(xiǎn)，再聯(lián)合 β 受體阻滯劑可降低 34% 的死亡率。但如不及時(shí)治療，任由疾病發(fā)展，則恢復(fù)情況不佳。

(1)祛除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室率；糾正貧血，電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺栓塞等。
(2)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性：如戒煙，戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓，高血脂，糖尿病，飲食宜低脂，低鹽，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，應(yīng)鼓勵(lì)慢性心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以免去適應(yīng)狀態(tài)。
(3)密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性，藥物的不良反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。

控制高血壓、血脂異常、糖尿病等心衰危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣有利于預(yù)防 CHF 的發(fā)生和發(fā)展。
具體預(yù)防方法如下：

合理的藥物干預(yù)：有心臟基礎(chǔ)疾病者，遵醫(yī)囑進(jìn)行合理藥物治療，對(duì)預(yù)防心肌重構(gòu)具有重要意義。
原發(fā)病的治療：對(duì)缺血性心臟病患者考慮手術(shù)恢復(fù)心肌血供，對(duì)瓣膜病患者考慮瓣膜置換手術(shù)，對(duì)房顫患者考慮消融治療，控制高血壓、糖尿病等。
避免誘因：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，因此年長(zhǎng)者應(yīng)注意避免感染、勞累、情緒激動(dòng)等。缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力和抑郁也會(huì)使心衰惡化。

（感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郝問醫(yī)師撰寫本文）