無特定人群

無傳染性

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆，輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，常在夜間發(fā)作,急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀，疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等，局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色，第一跖趾關(guān)節(jié)是最常見的受累關(guān)節(jié)(足痛風(fēng)),足弓，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位，全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細(xì)胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，反復(fù)發(fā)作后則可同時或相繼侵犯多個關(guān)節(jié)，若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周，最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展愈來愈短，如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒邮芟?，在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累，粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積，手，足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊，環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖，骶髂關(guān)節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
1、無癥狀期
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。
2、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期
是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，初發(fā)時為單關(guān)節(jié)炎癥，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3、間歇期
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復(fù)，而后出現(xiàn)無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期，此后可再發(fā)，約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，間歇期也有長達(dá)10余年者。
4、痛風(fēng)石
未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨，肌腱，滑囊液和軟組織中，痛風(fēng)石為本期的常見表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪，前臂伸側(cè)，跖趾，手指，肘部等處，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作，使病變越來越嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能，早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。

輔助檢查
(1)血尿酸測定：尿酸的測定。男性的血尿酸在180~420umol/L，女性的血尿酸正常為150~360umol/L,需要說明的是，雖然大部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人血尿酸都是增高的，但是有時候有少數(shù)病人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作時，血尿酸水平仍然正常。測量血尿酸需要在清晨空腹抽血，在抽血的前一天避免高嘌呤飲食，不要喝酒。水楊酸類、降壓藥、利尿藥，這些藥至少要停用5天以上。抽血前也不要做劇烈的運(yùn)動，另外需要說明的是尿酸有時候也會波動，所以測量一次血尿酸如果血尿酸正常也不能說病人的血尿酸是完全正常的。
(2)尿尿酸測定：尿尿酸反應(yīng)的是腎小管對尿酸的重吸收和分泌功能?？梢耘袛喔吣蛩嵫Y是由尿酸生成增多還是尿酸排泄減少引起的。測量前需要有一些注意事項(xiàng)低嘌呤飲食5天后，正常人的24小時尿尿酸應(yīng)該小于600mg。或者在常規(guī)的飲食下小于1000mg。如果血尿酸增高，但是24小時尿尿酸小于600mg。說明高尿酸血癥是由尿酸排泄不良引起的。病人在測量24小時尿尿酸的時候需要注意，腎功能減退、結(jié)石引起尿路梗阻、腎盂積水、尿潴留以及排尿不順暢，都有可能會影響化驗(yàn)檢查結(jié)果。如果病人當(dāng)天有腹瀉，嘔吐，發(fā)燒，尿路感染等情況，也有可能會影響尿酸的測量結(jié)果。
(3)血常規(guī)和紅細(xì)胞沉降率檢查：急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為(10~20)x 10^9/l,紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白均可增高，關(guān)節(jié)炎消退后，c反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率也都可隨之下降至正常，c反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率對于痛風(fēng)的診斷無特異性意義，但是可以反應(yīng)炎癥狀態(tài)。
(4)尿常規(guī)檢查：病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見管型尿；并發(fā)腎結(jié)石者，可見明顯血尿。
(5)X光檢查，早期的痛風(fēng)表現(xiàn)未必有x光方面的變化。早期表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作的時候可在軟組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)，在痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣化影稱為痛風(fēng)石。病程較長的病人在關(guān)節(jié)邊緣可以見到偏心形，半圓形，骨質(zhì)破壞。隨著病情的進(jìn)展，形成穿鑿樣缺損，這才是慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎比較特征的改變。泌尿系統(tǒng)結(jié)石需要做B超或者是彩超檢查才能確定，而普通的x光片一般不顯影。
(6)CT檢查于受累部位可見關(guān)節(jié)面破壞硬化，邊緣增生，關(guān)節(jié)周圍見不均勻的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影及點(diǎn)狀鈣化。對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者, 如有條件, 可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷。雙源CT能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，可有效輔助診斷痛風(fēng), 但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素, 建議僅在必要時進(jìn)行檢查。
(7)關(guān)節(jié)腔積液檢查，一般不經(jīng)常做，有必要的時候抽取滑液檢查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔積液的特征是：外觀呈白色而不透亮，白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞大于75%。偏振光顯微鏡檢查可以見到游離狀態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶呈針狀。
(8)病理檢查，可取疑有痛風(fēng)石的組織標(biāo)本，用無水酒精固定，切片分別在普通顯微鏡和偏振光顯微鏡上觀察尿酸鹽晶體。紫尿酸胺試驗(yàn)呈藍(lán)色者為尿酸鹽。

診斷
關(guān)于痛風(fēng)診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前采用2015年美國風(fēng)濕病協(xié)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：

第一步：適用標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))
存在至少一個外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛
第二步：確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)，直接確診，不必進(jìn)入分類診斷)
偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石中存在尿酸鈉結(jié)晶
第三步：分類標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)但不符合確定標(biāo)準(zhǔn)時)
≥8分即可診斷為痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)：
1、受累的有癥狀關(guān)節(jié)、滑囊分布
累及踝關(guān)節(jié)或足中段（非第一跖趾關(guān)節(jié)）單或寡關(guān)節(jié)炎，1分；
累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單或寡關(guān)節(jié)炎，2分。
2、發(fā)作時關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)：(1)受累關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅（主訴或查體）；(2)受累關(guān)節(jié)觸痛或壓痛；(3)活動障礙
符合1個特點(diǎn)，1分；
符合2個特點(diǎn)，2分；
符合3個特點(diǎn)，3分。
3、發(fā)作時間特點(diǎn)（符合以下3條中的2條，無論是否進(jìn)行抗炎治療）：(1)疼痛達(dá)峰<24小時；(2)癥狀緩解14天；(3)2次發(fā)作期間疼痛完全緩解
有1次典型發(fā)作，1分；
反復(fù)典型發(fā)作，2分。
4、有痛風(fēng)石臨床證據(jù)：皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富，皮膚破潰后可向外排出粉筆屑樣尿酸鹽結(jié)晶；典型部位；關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱），4分。
5、實(shí)驗(yàn)室檢查
血尿酸水平（尿酸氧化酶法）：應(yīng)在距離發(fā)作4周后、還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測，有條件者可重復(fù)檢測；取檢測的最高值進(jìn)行評分。
< 4mg/dl(<240umol/L)，-4分；
6~<8mg/dl(360~<480umol/L)，2分；
8~<10mg/dl(480~<600umol/L)，3分；
> 10mg/ dl (600 umol/L)，4分。
6、對發(fā)作關(guān)節(jié)或者滑囊的滑液進(jìn)行分析（應(yīng)由受過培訓(xùn)者進(jìn)行評估）
未做，0分；
尿酸鹽陰性，-2分。
7、影像學(xué)特征
存在（曾經(jīng)）有癥狀關(guān)節(jié)滑囊尿酸鹽沉積的影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)超聲有“雙軌征”；雙能CT有尿酸鹽沉積（任一方式），4分；
存在痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：X線顯示手和（或）足至少1處骨侵蝕，4分。

總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。
鑒別診斷
(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；以中小關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀，但多見于女性，有晨僵，可引起關(guān)節(jié)僵硬和畸形。血尿酸多不高，但類風(fēng)濕因子增高，伴有免疫球蛋白增高，X線可見關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風(fēng)性鑿孔樣缺損明顯不同。
(2)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)初發(fā)時常易與化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后二者血尿酸不高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊內(nèi)含大量白細(xì)胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。
(3)蜂窩織炎：痛風(fēng)急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，如忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎。后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱和白細(xì)胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛不甚明顯。
(4)假性痛風(fēng)：為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多發(fā)生于老年人，膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時癥狀酷似痛風(fēng)，但血尿酸水平不高，X線片示軟骨鈣化。
(5)其他關(guān)節(jié)炎：急性期需與紅斑狼瘡、Reiter綜合征鑒別，血尿酸檢查有助于鑒別診斷。
(6)類固醇結(jié)晶關(guān)節(jié)炎：該病與痛風(fēng)不同點(diǎn)是多見于女性，發(fā)作在曾被用皮質(zhì)激素注射封閉的關(guān)節(jié)，病程較長，關(guān)節(jié)液內(nèi)可見方形結(jié)晶，血尿酸不高，X線檢查可見病變部位鈣化。
(7)羥磷灰石沉積癥：該病與痛風(fēng)不同點(diǎn)是多見于老年女性，肩、膝、髖、脊椎關(guān)節(jié)為常發(fā)部位，發(fā)作時間較長，血尿酸不高。X線可見骨質(zhì)鈣化。

急性發(fā)作期應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，并可熱敷受累關(guān)節(jié)，以便消炎止痛。一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時后才可開始活動。注意保暖。飲食要以素食為主。
1.急性期治療
(1)秋水仙堿：其主要作用機(jī)理為阻礙白細(xì)胞的化學(xué)趨向性，減輕炎癥反應(yīng)，原來大劑量使用的方法已經(jīng)很少用，多數(shù)采用每天兩次每次0.5mg預(yù)防發(fā)作。
（2）非甾體抗炎藥：新型的非甾體抗炎藥對胃腸道的刺激明顯減少，比如依托考昔每天一次每次最大量為120mg，塞來昔布每天兩次每次200mg，或者雙氯芬酸鈉每天一次每次75mg等。（3）促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：能夠迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易有反跳。因此只有在上述藥物效果不佳時采用。　
2.發(fā)作間歇期及慢性期治療　
(1)排尿酸藥物：適用于血液中尿酸增高、腎功能尚好、血尿素氮在14.3mmol/l(39.2mg/dl)以下者。
①羧苯磺胺(丙磺舒):主要抑制腎小管對尿酸的再吸收。從小劑量0.25g,每日2次開始，兩周內(nèi)遞增至0.5g.每日2~3次，最大劑量每日不超過2g。副作用有胃腸道刺激、皮疹、藥物熱等。
②苯磺唑酮：作用機(jī)理同上，但排尿酸作用較羧苯磺胺強(qiáng)。從每次50mg,每日2次開始，10天內(nèi)逐步遞增到每次100mg,每日3次。最大劑量每日不超過600mg。副作用有胃腸道刺激、皮疹等。
③苯溴馬龍：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，每日一次， 25~100mg,毒性作用輕微，偶有胃腸道反應(yīng)及腎絞痛。　
(2)抑制尿酸合成藥物：適用于尿酸生成過多；血尿酸顯著升高，對排尿酸藥物過敏或無效，腎功能不全，血尿素氮在14.3mmol/l (39.2mg/dl)以上者。①別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶。每次100mg,每日2~4次?？筛鶕?jù)用藥后血液中尿酸濃度的反應(yīng)決定適當(dāng)?shù)膭┝俊８弊饔糜衅ふ睢⒏雇础⒏篂a、白細(xì)胞及血小板減少，甚至肝腫大和骨髓損害。②非布司他，每次20mg開始用，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量。用藥期間可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。　
3.其他 對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥者，須進(jìn)行對癥治療。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。????

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：
1. 治愈：
(1)臨床癥狀消失。
(2)血及尿液中尿酸含量正常，腎功能正常。
(3)連續(xù)隨訪兩年以上無復(fù)發(fā)。

2.好轉(zhuǎn)：
(1)在服藥情況下，癥狀緩解。
(2)血及尿液中尿酸含量接近正常，腎功能好轉(zhuǎn)。

3、預(yù)后：原發(fā)性痛風(fēng)目前尚無徹底治愈的方法，但對癥狀及病程進(jìn)展能加以控制和使之逆轉(zhuǎn)。

對癥護(hù)理
1、注意急性期疼痛部位的護(hù)理：
病人疼痛劇烈，應(yīng)讓病人臥床休息，抬高患肢，關(guān)節(jié)制動，盡量保護(hù)受累部位免受損傷。還應(yīng)消除應(yīng)激狀態(tài)：緊張、過度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷時易誘發(fā)痛風(fēng)。應(yīng)告知病人要勞逸結(jié)合，保證睡眠，生活要有規(guī)律，以消除各種心理壓力。
2、保持良好的心態(tài)：
良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝病魔的第一步，它使我們在與病魔的抗?fàn)幹幸庵靖訄?jiān)強(qiáng)、信念更加堅(jiān)定。痛風(fēng)患者應(yīng)樹立正確的人生觀、價(jià)值觀、世界觀，保持樂觀向上的生活態(tài)度，相信自己一定能夠戰(zhàn)勝痛風(fēng)的困擾。這點(diǎn)非常重要。

一般護(hù)理
1、多喝水，逐步維持飲水量在1500~3000mg左右，少量多次，能有效幫助尿酸排出。
2、適當(dāng)運(yùn)動，切忌不要劇烈運(yùn)動，遠(yuǎn)離過度勞累?？梢赃x擇太極拳、乒乓球之類的運(yùn)動。

痛風(fēng)病人除在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用適當(dāng)藥物外，在日常生活中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)養(yǎng)成良好的運(yùn)動習(xí)慣，每周保持兩到三次運(yùn)動，每次至少半個小時。
(2)妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物：如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和b2、胰島素及小劑量阿司匹林(每天小于2g)等。
(3)肥胖者要積極減肥，減輕體重。
(4)注意勞逸結(jié)合，避免過勞、精神緊張、感染、手術(shù)，一般不主張痛風(fēng)病人參加跑步等較強(qiáng)的體育鍛煉，或進(jìn)行長途步行旅游。