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春雨醫(yī)生

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發(fā)作性睡病

嗜睡是指過(guò)度困倦欲睡的癥狀。白天嗜睡定義為白天主要清醒時(shí)段不能保持清醒和警覺(jué),出現(xiàn)難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期地進(jìn)入嗜睡和睡眠狀態(tài)[2]。多數(shù)情況下,過(guò)度嗜睡是一種慢性癥狀,必須出現(xiàn)至少三個(gè)月才能考慮診斷[2]。中樞性嗜睡病是指不能歸因于其他睡眠障礙性疾病的,由中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身結(jié)構(gòu)、功能異常所導(dǎo)致的睡眠-覺(jué)醒控制障礙[3]。中樞性嗜睡疾病中最常見(jiàn)的一類(lèi)[4],即發(fā)作性睡?。╪arcolepsy)。
在 2014 年發(fā)布的第三版睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)中(International Classification of Sleep Disorders)[2],原分為伴猝倒的發(fā)作性睡病和無(wú)猝倒的發(fā)作性睡病,現(xiàn)根據(jù)下丘腦分泌素即食欲素(orexin)是否缺乏改為 1 型發(fā)作性睡病和 2 型發(fā)作性睡病。現(xiàn)分別概述如下。
1 型發(fā)作性睡病

別名包括下丘腦分泌素缺乏綜合征,發(fā)作性睡病-猝倒型,伴猝倒的發(fā)作性睡病2。
美國(guó)和西歐人群中,1 型發(fā)作性睡病的發(fā)生率為 0.02%~0.18%,日本為 0.16%~0.18%[2]。
通常在 5 歲以后發(fā)病,10~25 歲之間最為典型。然而,在有些人群中發(fā)現(xiàn),起病年齡呈雙峰分布,第一個(gè)高峰出現(xiàn)在青春期(15 歲),第二個(gè)高峰出現(xiàn)在 35 歲[2]。
基本特征是白天過(guò)度嗜睡,快速眼動(dòng)睡眠分離征象(REM-sleep dissociation),和最具特征性的猝倒。33%~80% 的患者還存在睡眠幻覺(jué)和(或)睡眠癱瘓[2]。
嗜睡猝倒外,1 型發(fā)作性睡病患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些其他癥狀。例如夜間睡眠紊亂,有時(shí)甚至可能成為主要癥狀;入睡困難較罕見(jiàn),而睡眠維持障礙非常普遍。其他癥狀還包括上瞼下垂,視物模糊、復(fù)視等(這些癥狀可能是由嗜睡引起的)[2]。
嗜睡通常是首發(fā)癥狀。多數(shù)情況下猝倒發(fā)生在起病后一年內(nèi),但極少數(shù)病例的猝倒可以出現(xiàn)在嗜睡之前或 40 歲之后。常在病程后期才出現(xiàn)睡眠幻覺(jué)、睡眠癱瘓和夜間睡眠紊亂[2]。
在多數(shù)病例中,癥狀在幾年內(nèi)逐漸進(jìn)展。當(dāng)臨床表現(xiàn)完全顯現(xiàn)后,疾病嚴(yán)重程度的波動(dòng)較小。隨年齡增長(zhǎng)猝倒可以減輕,偶爾猝倒的頻率和嚴(yán)重性也會(huì)增加[2]。

2 型發(fā)作性睡病

別名:不伴猝倒發(fā)作性睡病[2]。
2 型發(fā)作性睡病的確切患病率仍不清楚。無(wú)猝倒的發(fā)作性睡病占臨床發(fā)作性睡病的 15%~25%[2]。
通常青春期起病。隨后病程中,大約 10% 的患者將出現(xiàn)猝倒,此時(shí)需要將診斷修改為 1 型發(fā)作性睡病。如果檢測(cè)腦脊液,這些患者中絕大多數(shù)的下丘腦分泌素-1 缺乏或呈中間水平[2]。
基本特征是白天過(guò)度嗜睡和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)/多次睡眠潛伏時(shí)間實(shí)驗(yàn)(MSLT)出現(xiàn)異??焖傺蹌?dòng)睡眠[2]。
可以出現(xiàn)睡眠癱瘓、睡眠幻覺(jué)或無(wú)意識(shí)行為。伴隨嗜睡可以出現(xiàn)記憶差錯(cuò),無(wú)意識(shí)行為、視物模糊和復(fù)視等??梢猿霈F(xiàn)由頻繁覺(jué)醒所致的夜間睡眠紊亂[2]。
未治療的 2 型發(fā)作性睡病患者社交能力減弱,孤僻,出現(xiàn)失學(xué)和失業(yè)傾向?;颊咭装l(fā)生機(jī)動(dòng)車(chē)意外事故,應(yīng)避免駕駛。抑郁和體重增加也很普遍[2]。

如出現(xiàn)白天過(guò)度嗜睡猝倒發(fā)作,睡眠幻覺(jué)及睡眠癱瘓癥狀,應(yīng)警惕患發(fā)作性睡病可能。
1 型發(fā)作性睡病

白天過(guò)度嗜睡,是1型發(fā)作性睡病最主要的癥狀,通常也是危害最大的癥狀。即反復(fù)出現(xiàn)白天難以抑制的困倦欲睡或入睡,大部分患者小睡以后頭腦清醒,精神恢復(fù),但是之后會(huì)再次出現(xiàn)困倦感(間隔時(shí)間不固定)。
猝倒是 2 型發(fā)作性睡病最具特異性的癥狀。猝倒定義為通常持續(xù)時(shí)間短暫(小于 2 分鐘)的一次以上發(fā)作,一般為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肌張力喪失,且發(fā)作期間意識(shí)清楚。猝倒發(fā)作多由面、頸部開(kāi)始然后向軀干、四肢擴(kuò)散。猝倒發(fā)作由強(qiáng)烈的情緒因素誘發(fā),通常為正性情緒。幾乎所有患者都會(huì)因大笑而誘發(fā)猝倒發(fā)作。
睡眠幻覺(jué),是指在清醒和睡眠轉(zhuǎn)換期間出現(xiàn)的生動(dòng)的夢(mèng)幻般的感受。
睡眠癱瘓,是指在清醒和睡眠轉(zhuǎn)換期間出現(xiàn)的一過(guò)性隨意肌不能活動(dòng)現(xiàn)象,通常在幾分鐘內(nèi)恢復(fù),患者意識(shí)清楚,但是不能活動(dòng)肢體,甚至不能睜開(kāi)眼睛。
肥胖是其常見(jiàn)癥狀,患病之處可以出現(xiàn)難以解釋的體重增加。另外,發(fā)作性睡病患者發(fā)生其他睡眠異常的概率、焦慮抑郁的概率亦顯著增加。

2 型發(fā)作性睡病
除不伴猝倒發(fā)作之外,癥狀與1型發(fā)作性睡病相似。當(dāng)已診斷2型發(fā)作性睡病的患者出現(xiàn)猝倒發(fā)作或者腦脊液下丘腦激素水平顯著降低時(shí),應(yīng)修改診斷為 1 型發(fā)作性睡病。
發(fā)作性睡病的危害

睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡使患者精神萎靡,生活、工作質(zhì)量下降,難以保持良好的人際關(guān)系。
猝倒發(fā)作或過(guò)度嗜睡可能會(huì)威脅患者生命,尤其是高空作業(yè)、駕車(chē)、游泳、過(guò)馬路等關(guān)鍵時(shí)刻。
患者因疾病干擾導(dǎo)致心理壓力增加、心境改變,尤其是青少年時(shí)期發(fā)作患者,更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁癥狀。

1.多次睡眠潛伏期試驗(yàn)。
2.醒覺(jué)維持試驗(yàn)。
3.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。
4.人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)分型。
5.磁共振成像。
6.情緒評(píng)估。
7.認(rèn)知功能評(píng)估。

懷疑發(fā)作性睡病的患者需要做哪些檢查?為何要做這些檢查?

推薦在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的夜間多導(dǎo)睡眠圖(poly somno gram,PSG)檢查,并于第 2d 日間行多次小睡潛伏期試驗(yàn)(multiple seep latency test,MSLT)。PSG 的目的是排除造成慢性日間困倦的其他的和共存原因。MSLT的目的為測(cè)定平均睡眠潛伏期以及發(fā)現(xiàn)睡眠發(fā)作快速眼動(dòng)周期(sleep-onset rapid eye movement period,SOREMP)。

基因亞型測(cè)定:對(duì)于發(fā)作性睡病來(lái)說(shuō)是一種新方法,睡眠障礙往往是復(fù)雜的疾病,多種基因和環(huán)境因素相互作用,導(dǎo)致表型不同腦脊液中 Hcrt-1 水平的降低與發(fā)作性睡病 1 型顯著相關(guān),發(fā)作性睡病患者中隨著時(shí)間的變化腦脊液中的 Hcrt-1 水平也在不斷變化,這也說(shuō)明 Hcrt-1 可以作為 CSF 中的一種標(biāo)記物,用于早期免疫療法試治療后食欲素神經(jīng)元的潛在損失的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

嗜眠發(fā)作嚴(yán)重程度評(píng)分用以評(píng)估 1 型發(fā)作性睡病病情的嚴(yán)重程度和后果的癥狀,量表中的 15 個(gè)項(xiàng)目用來(lái)評(píng)估白天過(guò)度嗜睡、猝倒、入睡前幻覺(jué)、睡眠癱瘓等臨床表現(xiàn)的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。

多次小睡潛伏期試驗(yàn)有什么注意事項(xiàng)?
監(jiān)測(cè)前 2 周停用存在影響睡眠結(jié)果的藥物,保證檢查前 1 周規(guī)律的睡眠作息時(shí)間,成人至少 6h 以上,兒童時(shí)間更長(zhǎng)。檢查前 1 周開(kāi)始記錄睡眠日記和體動(dòng)記錄儀。
發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些?
同時(shí)滿足以下兩點(diǎn)才可診斷為 1 型發(fā)作性睡病(伴有猝倒的發(fā)作性睡病):

每日多段時(shí)間有難以抑制的睡眠需求或日間陷入睡眠,至少持續(xù) 3 個(gè)月存在以下一項(xiàng)或兩項(xiàng):


猝倒以及采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行的 MSLT 顯示平均睡眠潛伏期小于等于 8 分鐘以及 SOREMP 大于等于 2 次。

前一夜 PSG 監(jiān)測(cè)到的 SOREMP (在睡眠開(kāi)始 15 分鐘內(nèi))可替代 MSLT 測(cè)得的 1 次 SOREMP。


腦脊液下丘腦分泌素 -1 的濃度較低。

如果臨床懷疑慢性日間困倦患者存在 2 型發(fā)作性睡病,則確診內(nèi)容應(yīng)包括:進(jìn)行一整夜 PSG 檢查,之后第 2 日進(jìn)行 MSLT,MSLT 檢查結(jié)果顯示平均睡眠潛伏期小于等于 8 分鐘以及至少存在 2 個(gè) SOREMP。
通過(guò)病史、體格檢查及 PSG 排除其他導(dǎo)致慢性日間困倦的原因。其他導(dǎo)致慢性日間困倦的情況包括:睡眠不足、未接受治療的睡眠呼吸暫停、睡眠期周期性肢動(dòng)以及特發(fā)性嗜睡(不伴 SOREMP 或 REM 睡眠異常其他證據(jù)的慢性困倦)。此外,還應(yīng)排除鎮(zhèn)靜藥物的影響。
發(fā)作性睡病診斷時(shí)需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別?

慢性日間困倦:很多病癥因?yàn)槠茐牧怂叱掷m(xù)時(shí)間或睡眠質(zhì)量而可導(dǎo)致日間困倦。這些情況包括:睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停、周期性肢動(dòng)、晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙(如,輪班工作)等。

猝倒:真正的猝倒對(duì)發(fā)作性睡病具有高度的診斷意義。在罕見(jiàn)情況下,猝倒可以伴發(fā)于下丘腦或腦干病變、Prader-Willi 綜合征或上文討論的其他罕見(jiàn)疾病。

癲癇失神發(fā)作:多見(jiàn)于兒童或少年,以意識(shí)障礙為主要癥狀,常突然意識(shí)喪失,瞪目直視,呆立不動(dòng),并不跌倒;或突然終止正在進(jìn)行的動(dòng)作,如持物落地,不能繼續(xù)原有動(dòng)作,歷時(shí)數(shù)秒。腦電圖可有 3 Hz 的棘-慢綜合波。

原發(fā)性睡眠增多癥:本病與發(fā)作性睡病類(lèi)似,但日間磕睡可以自我控制,一旦入睡以后可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,24h 內(nèi)睡眠均可以超過(guò) 10h 以上,多有家族史。

非藥物治療[1]

首先需要保持生活規(guī)律、養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣、控制體重、避免情緒波動(dòng)、白天有意安排小憩等以減輕癥狀。
應(yīng)盡量避免有危險(xiǎn)的體育活動(dòng),如登山、游泳、駕車(chē)及操作機(jī)械等。
對(duì)患者進(jìn)行心理衛(wèi)生教育,特別是青少年,容易造成較大的心理壓力,應(yīng)增強(qiáng)對(duì)本病的知識(shí)普及。

藥物治療[1]
主要包括傳統(tǒng)中樞興奮劑和新型中樞興奮劑

傳統(tǒng)中樞興奮劑包括苯丙胺(安非他明)、哌甲酯(利他林)、馬吲哚和匹莫林等。這類(lèi)藥物不良反應(yīng)較大,特別是長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐藥和成癮。
目前比較推崇的是新型中樞興奮劑-莫達(dá)非尼。該藥通過(guò)激活下丘腦覺(jué)醒中樞,興奮下丘腦特定神經(jīng)元達(dá)到催醒作用。
對(duì)猝倒發(fā)作療效較好的是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,如普羅替林等,但是不良反應(yīng)較多。近來(lái)許多學(xué)者采用新型抗抑郁藥如選擇性5羥色胺再攝取抑制劑和(或)腎上腺素再攝取抑制劑治療猝倒癥,不良反應(yīng)小,但是療效不如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。

本病病因、機(jī)制尚未完全明確,暫無(wú)針對(duì)性預(yù)防方法。部分青少年期發(fā)病的患者也可以隨年齡增長(zhǎng)而逐漸痊愈或癥狀減輕,成年發(fā)病者多數(shù)持續(xù)終生。

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邢寅雪 邢臺(tái)市人民醫(yī)院
2023-08-27
 支持性心理治療   向患兒家長(zhǎng)、老師及本人解釋該病的性質(zhì),協(xié)助其合理安排時(shí)間,允許其上課時(shí)小睡片刻。避免參加各種危險(xiǎn)活動(dòng)。   藥物治療   可使用加強(qiáng)覺(jué)醒的藥物利他林、匹莫林及苯丙胺等。選擇一種藥物,從小劑量開(kāi)始,增至出現(xiàn)療效或最高劑量為止,但不宜長(zhǎng)期服用,副作用較大。神經(jīng)內(nèi)科
張倩 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
2016-06-15
這個(gè)我對(duì)睡眠檢測(cè)不是很精通。沒(méi)事去問(wèn)下睡眠專(zhuān)家吧( ??_? ?)希望我的診療建議能夠?qū)δ兴鶐椭鷡 ( ??_? ?)如果您對(duì)我的服務(wù)滿意,請(qǐng)于問(wèn)題關(guān)閉后在系統(tǒng)里給予“很滿意”評(píng)價(jià),您的“五星”好評(píng)是對(duì)我的最大鼓勵(lì)! ( ??_? ?)歡迎您及您的親朋好友加粉關(guān)注我~ ( ??_? ?) 今后有什么疑問(wèn),可以直接點(diǎn)我咨詢(xún),樂(lè)意為您解答!謹(jǐn)祝身體健康,工作愉快,生活幸福!
姜明庚 聊城市第三人民醫(yī)院
2015-07-12
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